"Dan Ferro has taught some of the most
important singers of the 20th Century"
Brian Zeger - The Juilliard School
The Metropolitan Opera

"Intensive study of vocal technique as applied to the literature for active singers"

Vaccins contre le choléra

Le choléra entraîne une morbidité et une mortalité significatives dans le monde entier Pour les voyageurs, le risque de développer un choléra par mois de séjour dans un pays en développement est de ~%% et le choléra peut être présent sous forme de diarrhée du voyageur. En dehors des États-Unis, des vaccins supplémentaires sont disponibles dans le commerce: un vaccin oral sous-unité B recombinante de la toxine du choléra tué par la toxine cholérique WC-rBS et un vaccin oral atténué Vibrio cholerae CVD -HgR Ces vaccins buccaux sont bien tolérés. toléré Dans les essais sur le terrain, WC-rBS fournit% -% de protection contre le choléra causé par V cholerae sérogroupe O pendant au moins mois Dans les études volontaires, CVD -HgR fournit% -% de protection contre le choléra causée par V cholerae pendant au moins Le vaccin anticholérique protège contre la maladie causée par le sérogroupe O du cholérae O De nouveaux vaccins contre le choléra sont en cours de développement

Risque de choléra

Le choléra est une diarrhée aqueuse causée par le bacille à Gram négatif Vibrio cholerae sérogroupe O ou O variants de l’antigène lipopolysaccharidique O Sur la base des caractéristiques phénotypiques, les organismes V cholerae O peuvent être classés comme biotypes classiques ou El Tor; sur la base des différences dans les déterminants antigéniques de l’antigène lipopolysaccharide O, les organismes peuvent être subdivisés en sérotypes Inaba et Ogawa Worldwide, le biotype V cholerae O El Tor est la cause prédominante du choléra et Ogawa est le sérotype prédominant; dans les pays asiatiques, une petite partie des cas de choléra sont causés par V cholerae O Étant donné que de nombreux pays ne signalent pas avec précision le nombre de cas de choléra, les chiffres exacts sont inconnus; cependant, il a été estimé que ~ millions de cas de choléra se produisent dans le monde chaque année, entraînant des décès par choléra est transmise par la nourriture contaminée ou l’eau et résulte habituellement de l’ingestion d’un grand inoculum d’organismes – organismes chez les individus avec acidité gastrique normale ; Chez les individus atteints d’hypochlorhydrie, les individus infectés excrètent jusqu’à une concentration de V cholérae par jour dans les selles et la contamination des aliments ou de l’eau peut entraîner une dissémination rapide de l’infection dans une population. Le passage asymptomatique des selles ou une maladie bénigne est plus fréquente chez les individus résidant dans des zones d’endémicité et présentant une immunité préexistante complète ou partielle. Les individus non immunisés peuvent développer une maladie allant de la diarrhée modérée à une diarrhée volumineuse qui tue quelques heures après l’apparition du choléra gravis. est liée à de nombreux facteurs, notamment la taille de l’inoculum, le biotype infectant, la présence ou l’absence d’immunité préexistante et le groupe sanguin, entre autres. Les taux de mortalité associés au choléra non traité ou mal traité sont souvent% -% chez les personnes atteintes de choléra gravis Une thérapie de réhydratation appropriée diminue la mortali Le risque associé au choléra est de moins de [%] Bien que le risque soit faible, les voyageurs développent une incidence estimée du choléra par voyageur européen et nord-américain Malgré le fait que les Américains voyagent chaque année dans les pays en développement, Des cas de choléra sont décrits chaque année chez des voyageurs américains Au Japon, le dépistage microbiologique régulier du V cholerae chez les voyageurs de retour souffrant de diarrhée révèle une incidence du choléra pour toutes les destinations, voyageurs et cas par voyageur japonais en Indonésie. Au plus fort d’une récente épidémie de choléra à Lima au Pérou, une étude du personnel des ambassades américaines souffrant de diarrhée a révélé que des citoyens américains étaient infectés par le V cholerae. Par conséquent, l’incidence estimée du choléra était des cas par habitant et par an. ou cas par, population par mois d’exposition pendant cette épidémie Dans l’ensemble, le risque de développer le choléra par mois de séjour dans un pays en développement est estimé à % -%, et le choléra peut présenter comme la diarrhée du voyageur Bien souvent pas respecté, la nourriture simple et précautions d’eau peuvent réduire considérablement le risque d’un voyageur de développer des vaccins anticholériques choléra ont été utilisés pour & gt; années avec différents degrés de succès

Vaccins parentéraux

Un certain nombre de vaccins anticholériques parentéraux ont été mis au point, notamment un vaccin tué à germes entiers, un vaccin lipopolysaccharidique purifié, des vaccins entiers tués avec divers adjuvants et un vaccin conjugué polysaccharide-toxine cholérique . Des évaluations ont révélé que ces vaccins parentéraux induisaient protection de courte durée Le vaccin contre le choléra parentéral actuellement disponible aux États-Unis contient des sérotypes de V cholerae O tués au phénol classiques et des sérotypes El Tor Inaba et Ogawa; table ; le vaccin est efficace pendant – mois contre le choléra causé par V cholerae O le vaccin ne protège pas contre le choléra causé par V cholerae O L’efficacité du vaccin dans les zones d’endémicité est liée à l’âge le vaccin a l’efficacité la plus faible chez les jeunes enfants. suggère que les vaccins parentéraux peuvent amplifier les réponses immunologiques déjà présentes, limitant potentiellement l’utilité du vaccin pour les voyageurs. Le vaccin anticholérique parentéral présente un profil d’effets indésirables élevé, surtout après administration im ou sc, et la vaccination entraîne des douleurs locales, érythème, induration, fièvre malaise et mal de tête chez la plupart des individus Bien que l’administration intradermique du vaccin soit approuvée chez les personnes âgées de ≥ ans, peu de données existent sur l’efficacité du vaccin après l’administration intradermique chez des individus immunologiquement naïfs. Le vaccin ne doit pas être administré aux nourrissons mois Le profil d’effets indésirables exclut souvent son utilisation chez les femmes enceintes. Si le vaccin est utilisé et si une protection continue est souhaitée, une dose de rappel est recommandée chaque mois. L’administration simultanée avec le vaccin antiamaril peut diminuer les taux d’anticorps induits par les deux vaccins. confirme que la protection contre l’une ou l’autre maladie est diminuée. Dans la mesure du possible, il est recommandé d’espacer les vaccins antiamaril et anticholérique à intervalles de plusieurs semaines. Les vaccins peuvent être administrés simultanément si le temps le permet. Il n’a pas été démontré que la transmission de V cholerae dans une communauté est interrompue et son utilisation peut entraver d’autres interventions sanitaires et thérapeutiques plus utiles. Pour ces raisons et d’autres, l’Assemblée mondiale de la Santé a supprimé l’obligation de vaccination contre le choléra. faible efficacité et haute e adverse profil de ventilation, le vaccin à germes entiers tué par voie parentérale actuellement autorisé aux États-Unis a un rôle extrêmement limité Certains pays peuvent exiger la documentation de la vaccination contre le choléra pour les personnes voyageant lors d’une épidémie de choléra

Vaccins oraux

En raison de la faible immunogénicité et de la forte réactogénicité des vaccins anticholériques parentéraux et de la nature muqueuse de l’infection par V cholerae, des tentatives ont été faites pour développer des vaccins anticholériques oraux qui pourraient entraîner des réponses immunitaires muqueuses protectrices contre le choléra.

Vaccin sous-unité entière de cellule-B WC-BS

Ce vaccin contient mg ​​de la sous-unité B non toxique de la toxine cholérique CtxB et des organismes V cholerae O tués, y compris des organismes classiques et El Tor Inaba et Ogawa provenant de souches qui sont tuées par la chaleur ou par le formol; tableau Le vaccin est administré en doses séparées par jours; il est pris dans un verre d’eau avec un tampon alcalin sur un volume total d’estomac vide, mL; Aliments et boissons doivent être évités h avant et après l’ingestion du vaccin Si une protection continue est nécessaire, le fabricant recommande une dose de rappel après des années pour les adultes et après des mois pour les enfants âgés de – ans Un léger malaise abdominal peut survenir probablement lié au tampon, mais le vaccin est bien toléré. Le vaccin a été évalué dans un certain nombre d’essais de terrain bien conçus; l’essai de terrain original et le plus grand a été réalisé au Bangladesh Dans cet essai, les individus ont reçu un total de doses du vaccin à des intervalles de la semaine WC-BS induit un haut niveau de protection% pendant les premiers mois de l’étude. Après des mois de suivi, le vaccin était% protecteur Au mois de suivi de la fin de l’étude, WC-BS était% protecteur Pendant les premiers mois de l’évaluation, le vaccin a fourni une protection aux enfants jeunes et plus âgés, ainsi comme chez les adultes Cependant, l’effet protecteur chez les jeunes enfants a rapidement diminué, et après des mois de surveillance, le vaccin a eu son efficacité la plus faible% chez les enfants âgés de – ans, comparativement à% chez les individus âgés de + g. Le vaccin est également protégé contre les réponses cholériques immunitaires légères et graves après exposition au V cholerae O, selon le biotype et le sérotype, et bien que la protection contre les maladies causées par les biotypes classiques ou El Tor soit équivalente durant les premiers mois de l’efficacité à terme de WC-BS au cours des années a été jugée plus faible contre les infections dues au biotype El Tor que contre celles dues au biotype classique% ; La pandémie mondiale actuelle est principalement causée par les organismes V cholerae O El Tor. L’effet protecteur était également plus faible chez les personnes ayant un groupe sanguin O un facteur de risque de choléra gravis. Le vaccin induit une protection de courte durée% en mois de surveillance et% en mois de surveillance contre Escherichia coli entérotoxigène productif d’entérotoxine thermolabile ETEC Au cours de la période de suivi, WC-BS a entraîné une réduction de% des admissions hospitalières de personnes souffrant de diarrhée de tout type au Bangladesh, une réduction de% des hospitalisations pour la diarrhée potentiellement mortelle, et un% de réduction de la mortalité chez les femmes âgées de & gt; années durant une épidémie de choléra Une version recombinante de la composante CtxB de WC-BS est en cours de fabrication WC-rBS Évaluation de WC-rBS au Pérou, une région où le choléra n’a été réintroduit que récemment après une année d’absence. Le vaccin a induit une augmentation des niveaux d’anticorps vibriocides chez ~% des individus après une série orale primaire par rapport aux doses Les niveaux d’anticorps vibriocides ont diminué jusqu’à la valeur de référence au cours de l’année, entraînant des doses de rappel de WC-rBS L’efficacité protectrice du WC-rBS contre le choléra causé par le biotype V cholerae O El Tor chez les militaires adultes au Pérou correspond à celle induite par le WC-BS au Bangladesh bien que l’étude péruvienne ait été réalisée sur une période moyenne de suivi de seulement quelques semaines; par conséquent, l’étude peut représenter une efficacité vaccinale optimale . Beaucoup de personnes dans cet essai en Amérique latine ont eu un groupe sanguin O

Vaccins vivants atténués contre le choléra

De nombreuses souches V cholerae atténuées vivantes ont été produites, plus récemment par des techniques recombinantes. Une telle souche est CVD-HgR, un dérivé de V cholerae O souche classique B table CVD -HgR n’exprime pas la sous-unité enzymatiquement active de la toxine cholérique, CtxA, et contient un gène de résistance au mercure hgR qui permet l’identification de la souche vaccinale CVD -HgR a été bien étudié et s’avère à la fois sûr et immunogène chez les volontaires Le vaccin n’a pas été isolé de l’environnement dans des études de terrain après administration orale. Le vaccin ne doit pas être utilisé par des phénylcétonuriques. Les sachets sont mélangés en ml d’eau froide ou tiède propre et ingérés. La température du liquide ne doit pas dépasser température du corps ° C Le vaccin doit être ingéré h avant un repas. Le vaccin est très bien toléré; les nausées légères, les crampes abdominales et la diarrhée sont les symptômes les plus fréquents après l’ingestion du vaccin, bien que l’incidence de ces symptômes ne soit pas significativement différente de celle rapportée par les personnes qui ont ingéré des régimes de rappel. cependant, si une exposition au choléra est en cours, une dose de rappel est recommandée tous les mois, bien que des doses de rappel pouvant aller jusqu’à des années après la primovaccination n’induisent que des réponses immunitaires modérées, suggérant qu’une immunité continue peut entraîner une diminution de la colonisation intestinale et une diminution du traitement immunologique. vaccin Une dose unique de CVD -HgR × cfu par voie orale chez des volontaires nord-américains a entraîné une augmentation significative des taux d’anticorps vibriocides en% des individus, des niveaux qui sont plus élevés que ceux observés chez les individus recevant des doses de vaccin oral tué Dans ces études volontaires, CVD-HgR a fourni une protection de haut niveau% -% contre la diarrhée sévère et modérée causée par V cholerae O sauvage [,,] La protection globale contre la diarrhée causée par le biotype classique était% -% de sérotype et% -% pour celui causé par le biotype El Tor indépendamment du sérotype [, -] Le vaccin n’a pas été montré comme protecteur contre ETECA grand, randomisée, contrôlée par placebo, essai en double aveugle de × cfu de CVD-HgR qui a impliqué & gt;, les individus en Indonésie a été récemment achevée Le vaccin a été très bien toléré et a entraîné des réponses sérologiques vibriocides dans% -% de vaccinés. le choléra était plus faible que prévu pendant la période d’étude, et seuls les cas évaluables de diarrhée V cholerae O ont été détectés dans le groupe vacciné et les cas dans le groupe placebo dus au biotype V cholerae O El Tor; Seuls des cas sont survenus quelques mois après la vaccination, ce qui limite considérablement la capacité d’évaluer l’efficacité à court terme du vaccin. Malheureusement, dans cette région du monde où l’infection par le V cholerae est endémique, le vaccin ne protège pas contre le choléra. de protection à court terme contre l’administration d’une dose unique et la protection à long terme contre l’administration de doses multiples de MCV-HgR n’ont pas encore été évaluées dans une région du monde où le choléraCVD est endémique – HgR est un vaccin vivant atténué, et son utilisation chez les personnes immunodéprimées n’a pas été évaluée en détail, bien que CVD-HgR puisse être sûr, quoique moins immunogène, chez certaines personnes immunocompromises non infectées qui n’ont pas le SIDA Le vaccin ne devrait pas être administré en même temps que des antibiotiques. La chloroquine concomitante peut également diminuer l’efficacité du vaccin, et la chloroquine ne doit pas être administrée n semaine après l’administration du vaccin Il est intéressant de noter que la méfloquine concomitante n’affecte pas les réponses immunitaires aux maladies cardiovasculaires -HgR. L’administration de vaccin typhoïdique vivant atténué oral Vivotif [Salmonella typhi Tya]; Berna, l’Institut Suisse du Vaccin Sérum Berne, Berne, Suisse et CVD -HgR doivent être séparés d’au moins h en raison des effets de l’ingestion des tampons actuels, bien que les vaccins puissent éventuellement être combinés

Futurs vaccins contre le choléra

Plusieurs vaccins V cholerae O El Tor et V cholerae O atténués vivants sont à divers stades d’analyse [, -] Beaucoup de ces vaccins ont subi l’élimination de tout l’élément génétique de la toxine cholérique: le phage filamenteux Ctxφ, y compris le site attRS le site de réintégration , par des techniques de génétique moléculaire Cette dernière modification diminue la probabilité que les souches vaccinales reprennent Ctxφ dans l’environnement et redeviennent toxigènes. Dans une tentative de diminution de la réactogénicité, un certain nombre de ces souches sont également déficientes en motilité Vaccins combinés V cholerae O et O ; V cholerae O El Tor et les biotypes classiques sont également évalués. Une identification récente des transposons et d’une intégrase de V cholerae devra être envisagée dans le développement de ces vaccins V cholerae vivants, car des éléments génétiques mobiles pourraient entraîner la ré-acquisition d’ADN indésirable. souches de vaccin Des préparations améliorées de vaccins tués par voie orale sont également développées, y compris des vaccins combinés V cholerae O et / ou O , et de nouveaux vaccins cholériques parentéraux constitués d’antigènes O conjugués à diverses protéines, y compris la toxine cholérique. L’utilisation de souches atténuées de V cholerae comme vecteurs d’expression pour délivrer des antigènes directement sur les surfaces muqueuses est également explorée

Conclusion

Pour l’instant, le risque de choléra pour le voyageur de routine est faible estimé à% -% par mois de séjour dans un pays en développement, et, si contracté, la mort peut être évitée grâce à la thérapie de réhydratation. actuellement disponible aux États-Unis est un vaccin administré par voie parentérale qui a un profil d’effets indésirables élevé et une efficacité limitée. WC-rBS non approuvé par la FDA est mieux toléré et fournit% -% de protection contre le choléra causé par V cholerae O classique et El Tor biotypes chez les jeunes enfants et les adultes et% de protection pendant au moins mois% de protection pour les personnes âgées & gt; Le vaccin WC-rBS fournit également une protection limitée contre la diarrhée du voyageur causée par ETEC la cause la plus fréquente de diarrhée du voyageur dans de nombreuses études:% -% de protection contre l’infection par ETEC pour ~ mois, bien que seulement% de protection contre la “diarrhée du voyageur” ​​en tant qu’entité CVD -HgR également pas approuvé par la FDA est également très bien toléré, est légèrement plus immunogène que WC-rBS, et fournit également% -% en fonction de la V cholerae O protection à court terme pour les volontaires nord-américains immunologiquement naïfs; il ne semble pas protéger contre la diarrhée du voyageur causée par ETEC. Le vaccin est administré par voie orale et la protection est évidente quelques jours après la vaccination. Bien que l’efficacité protectrice n’ait pas été démontrée dans un essai de terrain, le vaccin est efficace dans les études de provocation. Volontaires nord-américains Aucun des vaccins disponibles dans le commerce ne protège contre le choléra causé par le V cholerae O présentement signalé dans les pays asiatiques Des vaccins anticholériques supplémentaires sont en cours d’élaboration

Remerciements

Nous sommes reconnaissants au Centre Myron Levine pour le développement de vaccins, Université du Maryland, Baltimore pour la fourniture d’informations utiles et Andy O Miller pour l’aide à la préparation de ce manuscrit