"Dan Ferro has taught some of the most
important singers of the 20th Century"
Brian Zeger - The Juilliard School
The Metropolitan Opera

"Intensive study of vocal technique as applied to the literature for active singers"

Troponine chez les patients souffrant de douleurs thoraciques

Depuis plusieurs années, la mesure de la concentration sérique en troponine chez les patients présentant des douleurs thoraciques aiguës est courante dans la plupart des hôpitaux du Royaume-Uni . Les lignes directrices délimitent maintenant l’infarctus du myocarde avec l’élévation de ST des syndromes coronaires aigus tels que l’angine instable et l’infarctus du myocarde sans élévation de ST. Depuis le début des années 1990, des études ont confirmé à maintes reprises que les troponines sont libérées par certains patients atteints de syndromes coronariens aigus et représentent un marqueur de risque d’événements cardiaques ultérieurs.1-3 FRISC-II, TACTICS-TIMI 18 et RITA3 indiquent tous que l’angiographie précoce En conséquence, la prise en charge des syndromes coronariens aigus sans élévation du segment ST a radicalement changé au Royaume-Uni7. Les patients étaient auparavant traités médicalement et on envisageait une revascularisation précoce en cas de revascularisation précoce. ils avaient une ischémie en cours, ce qui ne représente qu’environ 10% d’un tel groupe. En revanche, les lignes directrices actuelles recommandent un traitement invasif précoce chez les patients non seulement atteints d’ischémie en cours, mais aussi ceux ayant des troponines élevées avec ou sans dépression ST. Au Royaume-Uni, nous essayons donc de gérer une proportion importante de patients atteints de syndromes coronariens aigus par angiographie précoce et revascularisation, stratégie qui garantit l’inadéquation entre la demande et les ressources disponibles. Cette stratégie nécessite une hospitalisation pour transfert dans un centre tertiaire. la plupart des patients. En outre, cela a conduit à une prise en charge sous-optimale et inéquitable pour, peut-être, la plupart des patients pour les raisons suivantes. Premièrement, les patients en attente de transfert occupent un nombre important de jours de lit, 8 même lorsqu’ils sont asymptomatiques et mobiles. Ce retard est préjudiciable aux patients et à leurs familles et à l’efficacité des hôpitaux. Deuxièmement, étant donné que les installations invasives ne peuvent pas faire face à cette augmentation imprévue de la demande, les patients ne sont pas traités dans le délai imparti. FRISC-II et TACTICS-TIMI 18 patients randomisés à un traitement invasif ou non invasif dans les quelques jours suivant la présentation, et ISAR-COOL9 montre que le traitement des patients plus tôt que cela est bénéfique. Peut-être que nous sélectionnons simplement un groupe de patients à moindre risque. Troisièmement, nous pratiquons également la médecine du code postal. Un patient qui présente un syndrome coronarien aigu sans élévation de ST et qui est admis dans un hôpital avec des installations de revascularisation est susceptible de recevoir un traitement plus rapidement qu’un patient similaire admis dans un hôpital dépourvu de telles installations.10 De même, dans un hôpital, patient positif à la troponine avec un syndrome coronarien aigu peut être admis pendant quelques jours et, s’il est asymptomatique, être renvoyé à la maison, tandis que dans un autre hôpital, un tel patient peut être gardé à l’hôpital en attendant son transfert. Comment les deux stratégies peuvent-elles être correctes La mesure des troponines chez les patients souffrant de douleur thoracique aiguë a-t-elle été un succès clinique? Cette mesure est imparfaite en tant qu’outil clinique. Premièrement, notre interprétation des données peut être trop enthousiaste. Des études montrant une corrélation entre la concentration de troponine et le résultat, le taux d’événements, même dans les cohortes avec la bande la plus élevée de troponine est d’environ 20%. De nombreux centres renvoient actuellement à tous les patients atteints du syndrome coronarien aigu qui ont des concentrations élevées de troponine pour l’angiographie précoce. Par la suite, tous ces patients (dont moins de 70% auront un événement au cours de la période de suivi) sont revascularisés sur la base d’une réduction du taux d’événements à six mois de 12,1% à 9,4% en cas de décès ou d’infarctus du myocarde. FRISC-II ou 19,4% à 15,9% pour la mort, l’infarctus du myocarde ou la réhospitalisation dans TACTICS-TIMI 18,4,5. Cela représente certainement un outil de dépistage plutôt émoussé. La deuxième faille dans la mesure de la troponine est qu’elle est trop perçue comme un test de règle ou d’exclusion. Le test est devenu, pour de nombreux cliniciens, la composante principale de leur prise de décision. Le dernier défaut est que l’élévation de troponine est rapportée dans une myriade de conditions cliniques qui ne semblent pas être associées à l’ischémie myocardique. La solution est d’affiner la façon dont nous utilisons le test pour s’assurer qu’il ne s’agit que d’un élément clinique. algorithme de gestion. La dérivation méticuleuse des scores de risque clinique, en particulier GRACE 11, devrait être exploitée. En outre, la recherche axée sur l’identification d’autres marqueurs de risque devrait être facilitée, afin de cibler la revascularisation chez les personnes les plus susceptibles d’en bénéficier. En outre, nous devrions faire usage de la nature hétérogène de la gestion actuelle en observant attentivement les résultats chez les patients qui ne sont pas mis en place pour l’angiographie des patients hospitalisés. Est-ce que de tels patients font mal? Des données récentes de l’essai ICTUS12 mettent en question notre stratégie actuelle d’angiographie précoce pour tous les patients atteints de troponine élevée. La mesure de la toluine chez les patients souffrant de douleur thoracique aiguë est une bénédiction mitigée.Nous devons affiner notre stratégie actuelle pour fournir un traitement optimal pour ces patients. Troponin est un outil de dépistage émoussé pour l’évaluation des patients atteints de syndromes coronariens aigus sans élévation ST, et nous devrions éviter d’aggraver cela en ignorant les facteurs cliniques. Avant tout, nous avons besoin d’une ligne directrice nationale réaliste pour éviter l’inégalité d’accès, en attendant de meilleurs outils de stratification des risques.