"Dan Ferro has taught some of the most
important singers of the 20th Century"
Brian Zeger - The Juilliard School
The Metropolitan Opera

"Intensive study of vocal technique as applied to the literature for active singers"

Traitement réussi de la coccidioïdomycose non méningée disséminée par le voriconazole

Un homme Jamaïcain d’un an avec coccidioïdomycose disséminée non-méningée qui impliquait la colonne vertébrale, les côtes, le bassin, le foie et la rate n’a pas répondu cliniquement à un traitement prolongé à la fois de l’amphotéricine B désoxycholate et de l’amphotéricine B liposomale. avait une réponse radiologique et clinique favorable mais lente, sans intervention chirurgicale d’appoint

Moins de% des patients infectés par Coccidioides immitis développent une coccidioïdomycose pulmonaire chronique ou disséminée Pour les patients assez malchanceux pour développer une coccidioïdomycose disséminée, une gestion réussie nécessite souvent une approche médicale et chirurgicale combinée Nous rapportons le cas d’un Jamaïcain séronégatif Un homme avec une coccidioïdomycose non-méningée sévère disséminée qui n’a pas répondu à la thérapie à l’amphotéricine B mais qui semblait cliniquement réagir à la monothérapie par le voriconazole sans intervention chirurgicaleCompte rendu En mars, un Jamaïcain noir incarcéré à Taft, en Californie, a été admis dans un établissement local douleur. hôpital avec une toux non productive, un essoufflement, de la fièvre, des maux de dos et une perte de poids de -0kg au cours des mois précédents Une radiographie thoracique a révélé des infiltrats pulmonaires diffus Coccidioïdomycose a été diagnostiquée par examen histopathologique des échantillons obtenus par biopsie transbronchique. examen de En mars, après des jours de traitement antifongique, on a remplacé le fluconazole par un régime uniquotidien quotidien d’amphotéricine B ~ mg / kg. Le patient a été transféré au Federal Medical Center et à l’hôpital Saint Mary’s. L’examen physique a révélé un petit poids de l’homme d’apparence cachectique, des kilos avec tachycardie, des râles basilaires bilatéraux, une sensibilité à la palpation le long de la colonne vertébrale cervicale, et une douleur à la nuque. Résultats neurologiques normauxLes résultats des tomodensitogrammes et IRM et des études microbiologiques ont confirmé la dissémination des figures de coccidioïdomycose – Des lésions multiples étaient présentes dans les poumons, le foie, la rate, les côtes, le bassin, le fémur gauche et les muscles paraspin et pelviens. infarctus cérébelleux; une masse inflammatoire entourant l’artère vertébrale droite; ostéomyélite vertébrale étendue avec abcès paravertébraux en C, C, T et T; abcès épiduraux à T, T et T, provoquant le déplacement de la moelle épinière; et abcès musculaires paraspinous à T, T, L, S et S

Vue de la figure grandDownload scanTM scan de l’abdomen / du bassin montrant des lésions destructrices de l’ilium, du sacrum et des abcès des tissus mousFigure View largeTélécharger la lameDétection de l’abdomen / bassin montrant des lésions destructrices de l’ilium, du sacrum et des abcès des tissus mous

Figure Vue largeTéléchargement de l’IRM pondérée pondérée sans gadolinium en Avril montrant une atteinte généralisée de la colonne thoracique, avec des abcès épiduraux présents à T et T et des abcès paraspiniques à T-A, et une IRM de suivi montrant une réduction significative des multiples paraspinaux réalisée en avril et démontrant une atteinte généralisée de la colonne thoracique, avec des abcès épiduraux présents à T et T et des abcès paraspiniques à T-A, et une IRM de suivi montrant une réduction significative du nombre d’abcès périduraux. les multiples abcès paraspinous et épiduraux BA deuxième examen des échantillons de CSF a révélé un nombre de WBC de & lt; cellule / μL, un niveau de glucose de mg / dL, et un niveau de protéine total de mg / dL Le titre d’anticorps de fixation du complément aux espèces de Coccidioides était: dans l’échantillon CSF et: dans l’échantillon de sérum Le nombre de leucocytes du patient était, cellules / μL , avec un taux de sédimentation érythrocytaire de mm / h, un taux de phosphatase alcaline U / L, un taux d’alanine aminotransférase de U / L, et un niveau d’aspartate aminotransférase de U / L L’état du patient était considéré comme inopérable en raison de la nature étendue de la maladie Le département de chirurgie orthopédique l’a placé dans une orthèse cervicale-thoracique-lombaire-sacrée-OrthosisOn jour de thérapie, le patient a été commuté à un régime -mg une fois par jour ~ mg / kg d’amphotéricine B liposomale AmBisome; Gilead Sciences Le jour du traitement, fluconazole mg qd po a été ajouté au régime du patient en raison de la fièvre persistante, ° C- ° C Le jour du traitement, il a été réadmis à l’hôpital St Mary pour fièvre persistante, malaise, perte de poids continue , kg, et numération leucocytaire persistante élevée, cellules / μL, ESR mm / h, et protéine C-réactive niveau CRP mg / dL Le jour du traitement, une IRM supplémentaire de la tête et du rachis cervical a montré une légère augmentation de la taille de les abcès épidural et prévertebral précédemment documentés et un nouveau grand phlegmon autour du processus épineux C. Le traitement avec l’amphotéricine B liposomale a été poursuivi, et l’itraconazole mg bid iv et la caspofungine mg qd ont été ajoutés au régime Un tube de gastrostomie a été placé pour la nutrition entérale en raison de la persistance de la fièvre et de l’absence de réponse à de multiples agents antifongiques, y compris le mg d’amphotéricine B liposomale et le mg de désoxycholate d’amphotéricine B, le patient a été remplacé par le voriconazole mg bid po La fièvre légère a persisté pendant les mois suivants; Cependant, le patient a pris du poids, kg Le jour du traitement, le titre d’anticorps de fixation du complément de Coccidioides était indétectable. Le jour du traitement, le tube de gastrostomie a été enlevé Le jour de la thérapie, la VS était de mm / h. dL, et le nombre de leucocytes était de cellules / μL IRM rachidiennes supplémentaires jour et jour de thérapie ont révélé une amélioration radiologique significative, avec la résolution des abcès épiduraux et une réduction significative ou la résolution des abcès paraspinous le patient a continué à recevoir le voriconazole sous surveillance médicale à l’hôpital. Centre médical fédéral jusqu’au jour de la thérapie Au cours des semaines suivantes, il a développé des fièvres de faible qualité et a perdu des kilos après avoir cessé de prendre du voriconazole; son ESR mm / h, CRP niveau mg / dL, numération leucocytaire, cellules / μL, et coccidioïde fixation du complément titre d’anticorps: tous augmenté Après l’administration supervisée de voriconazole à une dose accrue de mg administré deux fois par jour, le patient a rapidement montré une amélioration clinique Le jour du traitement, sa VS était de mm / h, son taux de CRP était de mg / dL, son nombre de leucocytes était de cellules / μL et son titre d’anticorps coccidioïde de fixation du complément restait à: Une IRM spinale supplémentaire révélait une maladie stable. de l’écriture, le patient reste cliniquement sain et sans déficit neurologique après des mois de traitement par voriconazole Il continuera à recevoir du voriconazole dans un avenir prévisible

Figure Vue largeTéléchargement de l’IRM avec injection de gadolinium dans le rachis cervical et thoracique en avril montrant une atteinte généralisée et multifocale du corps vertébral, ainsi que des masses inflammatoires antérieures en C, C, T et T et un abcès épidural au niveau T A, et une IRM de suivi réalisée en mars et montrant une amélioration des abcès multifocaux et de la destruction du corps vertébral T BFigure View largeTélécharger slide IRM pondérée en T avec rehaussement du gadolinium de la colonne vertébrale cervicale et thoracique supérieure réalisée en avril et démontrant un corps vertébral multifocal étendu atteinte, en même temps que les masses inflammatoires antérieures en C, C, T et T et abcès épidural au niveau T, et une IRM de suivi effectuée en mars et montrant une amélioration des abcès multifocaux et la destruction du corps vertébral. On pense que la coccidioïdomycose disséminée est plus élevée chez les patients infectés par le VIH, atteints d’une malignité hématologique ou d’une tumeur solide. L’infection de notre patient est apparue réfractaire à la thérapie à l’amphotéricine B Les taux de rechute après traitement par l’amphotéricine B seule n’ont pas été bien définis dans la littérature médicale Dans une revue rétrospective des patients avec squelette Bried et Galgiani ont constaté que les patients ayant des titres élevés d’anticorps de fixation du complément ⩾: avaient plus de chance d’éprouver l’échec du traitement médical seul avec l’amphotéricine B et / ou le kétoconazole P & lt; Bisla et Taber ont rapporté un taux de rechute de% pour coccidioïdomycose des os et / ou des articulations avec amphotéricine B intraveineuse et débridement chirurgical Les taux de réponse au fluconazole ou à l’itraconazole pour les coccidioïdomycoses non méningées disséminées restent loin d’être satisfaisants et les taux de rechute sont élevés après l’arrêt du traitement Catanzaro et al ont rapporté un taux de réponse de% de patients avec fluconazole ou mg par jour dans les patients avec la participation squelettique, mais les taux de rechute étaient élevés% une fois que la thérapie a été arrêtée Cependant, aucun détail n’a été donné concernant l’étendue de squelettique implication ou pour indiquer si un débridement chirurgical a été effectué Galgiani et al ont trouvé un taux de réponse global de% pour fluconazole mg qd, comparé à% pour itraconazole mg bid pour disséqué coccidioïdomycose non-méningée après mois de traitement Seulement% des patients ont été opérés immitis infection Pour les patients présentant une infection squelettique,% ont répondu à fluconazo par rapport au% qui ont répondu à l’itraconazole, après des mois de traitement P = Notre patiente est passée au voriconazole et a eu une réponse clinique lente mais favorable. L’administration de nutrition entérale peut avoir contribué à cette réponse. Le voriconazole est devenu viable option de traitement pour l’aspergillose pulmonaire invasive et d’autres infections fongiques, telles que candidose, cryptococcose, scédosporiose et fusariose Peu de données cliniques ont été publiées concernant le rôle potentiel du voriconazole dans le traitement de l’infection C immitis Voriconazole a une meilleure activité in vitro contre C immitis, comparé à l’itraconazole ou à l’amphotéricine B Les deux agents sont cependant fongistatiques Notre patient a d’abord été traité avec une dose plus faible de voriconazole en raison de son faible poids initial. L’atteinte squelettique avec C immitis n’a pas de réponse fiable au fluconazole , et l’itraconazole a des problèmes de biodisponibilité orale Voriconazole est prometteur comme alternative agent, mais plus d’expérience clinique est nécessaire

Remerciements

Conflit d’intérêts Tous les auteurs: Pas de conflit