"Dan Ferro has taught some of the most
important singers of the 20th Century"
Brian Zeger - The Juilliard School
The Metropolitan Opera

"Intensive study of vocal technique as applied to the literature for active singers"

Staphylococcus aureus résistant à la vancomycine en l’absence d’exposition à la vancomycine

Nous rapportons les résultats de notre enquête sur le deuxième isolat clinique de Staphylococcus aureus résistant à la vancomycine VRSA Un homme âgé a été hospitalisé avec un ulcère chronique du talon et une ostéomyélite infectés Avant l’hospitalisation, il a reçu plusieurs traitements antibiotiques mais pas de vancomycine. Des cultures d’ulcères prélevés en ambulatoire ont révélé la présence de S aureus résistant à la méthicilline et résistant à la vancomycine et d’Enterococcus résistant à la vancomycine. À l’admission, une culture supplémentaire d’un spécimen de l’ulcère du talon a été identifiée comme concentration minimale inhibitrice de VRSA. vancomycine [par microdilution en bouillon], μg / mL Une autre évaluation a confirmé la présence du gène vanA médiant la résistance à la vancomycine. Pour évaluer la transmission de la SARV, nous avons réalisé une étude de portage des contacts identifiés et une étude environnementale du domicile du patient. aucun cas d’isolat de VRSA Ce cas illustre qu’une exposition récente des patients à la vancomycine n’est pas nécessaire pour le développement de VRSA contenant de la vanA Pour des raisons cliniques et de santé publique, il est essentiel que les laboratoires de microbiologie testent correctement la résistance à la vancomycine dans S aureus.

Staphylococcus aureus est l’une des causes les plus fréquentes d’infection grave dans les milieux communautaires et hospitaliers S aureus résistant à la méthicilline SARM est maintenant endémique dans les établissements de santé, avec des taux de% dans certains établissements de santé Des rapports décrivent le portage de SARM chez des personnes de la communauté qui n’ont pas de risques associés aux soins de santé L’incidence accrue de SARM a entraîné une utilisation plus fréquente de la vancomycine, médicament couramment utilisé pour le traitement des infections à SARM. premier signalé Ces organismes sont rapidement devenus endémiques dans les unités de soins intensifs hospitaliers Le transfert conjugatif in vitro du gène vanA des entérocoques à S aureus a été démontré dans Cependant, il a fallu attendre le premier cas de vancomycine intermédiaire S aureus. VISA; CMI, – μg / mL a été détecté, que la sensibilité diminuée à la vancomycine est devenue une réalité clinique Aucune des souches VISA identifiées ne contenait le gène vanA ou l’un des autres gènes résistants à la vancomycine trouvés dans les ERV , avec une exposition prolongée à la vancomycine, les organismes VISA produisent une matrice de paroi cellulaire épaissie, limitant la pénétration du médicament En juin, le premier isolat clinique de S aureus présentant une résistance à la vancomycine de haut niveau; Une CMI de ⩾ μg / mL a été détectée chez un patient du Michigan qui avait une exposition importante à la vancomycine Cet organisme contenait le gène vanA, suggérant un transfert de matériel génétique d’une vanA contenant Enterococcus faecalis résistant à la vancomycine. , deuxième isolat clinique de VRSA au monde et rapport des résultats de notre enquête épidémiologique associée

Rapport de cas

En septembre, un homme blanc obèse, âgé de dix-neuf ans, s’est présenté au HMC du centre médical de l’État de Penn State, à Milton S Hershey; Hershey, département d’urgence de PA avec la nausée, le vomissement, la fièvre, la somnolence, et le drainage purulent d’un ulcère droit de talon Des échantillons de sang et de la blessure ont été obtenus pour la culture, et le patient a été admis dans une salle privée a été traité en ambulatoire par son médecin traitant avec des débridements intermenstruels d’ulcère, des agents antimicrobiens topiques, des changements de pansements de routine et des agents antimicrobiens oraux, y compris la tétracycline, les fluoroquinolones et les céphalosporines en réponse aux résultats des cultures de talons. l’infection à SARV, le SARM et l’ERV sensible à l’ampicilline, non identifiés au niveau de l’espèce, ont été isolés fréquemment. Au laboratoire de référence, tous les isolats de SARM ont démontré une sensibilité à la vancomycine MIC, ⩽ μg / mL par MicroScan Dade BehringIn, le patient a subi une amputation sous-le-genou BKA pour l’ostéomyélite calcanéenne Le BKA a été compliqué par un ampli polymicrobien Le patient a reçu des traitements intermittents de vancomycine par voie parentérale jusqu’en décembre, date à laquelle il aurait développé une allergie à la vancomycine se manifestant par de l’urticaire, de la dyspnée et, dans certains cas, par de l’urticaire, de la dyspnée et de l’ostéomyélite. Néphrotoxicité Au cours des années précédant son admission à l’hôpital avec VRSA, le patient n’avait pas été hospitalisé et n’avait pas reçu de vancomycine, sauf en septembre. Au moment de la présentation, le patient était afébrile. obésité, avec un poids de ~ kg, respiration sifflante pulmonaire, et stases veineuses, avec œdème de la jambe droite Les régions latérales du pied et du talon ont montré une formation calleuse et une cellulite légère. Un drainage copieux, sanglant et purulent de l’ulcère du talon droit, qui a mesuré × × cm Une sonde a traversé la base de l’ulcère atteint boneLaboratory études dem A démontré une numération leucocytaire de, cellules / μL, un taux d’hémoglobine de g / dL, une numération plaquettaire de, plaquettes / μL, un taux d’azote uréique sanguin de mg / dL, un taux de créatinine de mg / dL et un taux de sédimentation érythrocytaire de mm / h Les radiographies standard du pied droit n’ont révélé aucune évidence d’ostéomyélite Une IRM du pied a révélé des changements compatibles avec l’ostéomyélite de l’aspect plantaire de la calcanéo-cellulite le long du fascia plantaire Après l’hospitalisation, les hémocultures se sont multipliées. L’examen échocardiographique transthoracique a révélé une fraction d’éjection%, une régurgitation tricuspide avec hypertension pulmonaire, et un cœur droit dilaté. Aucune végétation valvulaire n’a été observée. Les résultats des hémocultures de suivi ont été négatifs. l’ulcère du talon a été réalisée La biopsie osseuse a été différée en raison de l’amélioration clinique et du risque opératoire perçu élevé. Le laboratoire de microbiologie a rapporté que la culture de l’échantillon prélevé sur le talon du patient a donné du GBS, P aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia et SARM. Avant que le laboratoire ait terminé les tests de sensibilité à la vancomycine pour l’isolat SARM, le patient était sorti de l’hôpital. Le laboratoire de microbiologie de l’hôpital a déclaré à titre préliminaire que l’isolat de SARM était VRSA l’après-midi de la sortie du patient, et le département de la Pennsylvanie de Santé PA-DOH; Harrisburg et le CDC des Centers for Disease Control and Prevention; Atlanta, GA a été notifié Le PA-DOH a invité le CDC à assister le personnel de HMC dans l’enquête pour déterminer l’étendue de la transmission de VRSA et pour développer une stratégie pour prévenir et contrôler la transmission de la SARV

Méthodes

Examen du cas Nous avons examiné les dossiers médicaux du patient du bureau du PCP à partir du mois de juillet, HMC, les hôpitaux à partir desquels il a reçu des soins – et les pharmacies qui ont fourni tous les agents antimicrobiens du patient au cours des années précédentes. transmission Les soins de santé et les contacts familiaux étaient définis comme les personnes qui avaient physiquement touché le patient, soit par des interactions sociales, soit par des soins directs. Ce groupe comprenait tous les membres du ménage, la famille et les amis qui visitaient le patient, ainsi que les travailleurs de la santé. du PCP, du HMC et des agences de soins de santé à domicile Les HHAPatients considérés comme des contacts étaient les patients hospitalisés dans des chambres situées dans la même aile que le patient et les patients pris en charge par des contacts de soins de santé. soins d’une infirmière HHA qui avait déjà consulté le patient le même jour et des patients HMC qui avaient reçu soins directs prodigués par un médecin qui avait soigné le patient au cours de la h précédente et qui étaient considérés à haut risque de portage VRSA Le risque élevé de port était défini comme une perturbation de l’intégrité cutanée, p. ex. plaies ouvertes, plaies chirurgicales majeures, psoriasis, eczéma Les patients du bureau du PCP n’ont pas été évalués. Le portage des contacts a été évalué en plaçant un coton-tige stérile et stérile Becton Dickinson Culturette Systems – cm dans les narines antérieures et en tournant l’écouvillon Les deux narines ont été échantillonnées avec le même écouvillon. Des écouvillonnages de l’ulcère du talon, des narines, des ulcères mineurs, de l’aine, des aisselles et du périrectum ont été effectués des semaines après la sortie de l’hôpital pour la détection des ERV et S aureus. la culture à l’occasion au cours des semaines suivantes L’échantillonnage environnemental de la maison du patient a été effectué avec Des échantillons ont été prélevés dans plusieurs pièces, y compris la chambre à coucher, le bureau et la salle de bain. Des échantillons d’air ont été prélevés à l’aide d’un échantillonneur d’air MSA EMD Chemicals pendant une période sans activité, puis pendant une blessure. Pour contrôler les pratiques de lutte contre l’infection, on a interrogé le superviseur du contrôle des infections de chaque établissement concernant leurs politiques de lutte contre les infections. Les pratiques de contrôle des infections du personnel hospitalier et de l’infirmière privée ont été observées directement obstétrique. Isolats ERV La souche S aureus isolée de la culture de plaie d’admission du patient a été testée pour la résistance à la vancomycine par le laboratoire HMC avec une méthodologie standard de diffusion sur disque et par inoculation d’une gélose vancomycine-gélose contenant de la vancomycine, μg / mL Au CDC, un test de sensibilité à la microdilution en bouillon a été effectué pour déterminer CMI de la vancomycine et de plusieurs autres agents antimicrobiens Les échantillons de surveillance obtenus à partir des contacts, du patient et du domicile du patient ont été inoculés sur gélose au sel de mannitol et incubés à h ° C. Toutes les colonies S aureus présumées ont été isolées en% L’identification a été confirmée par morphologie sur des colorations Gram et par tube coagulase Le dépistage de la résistance à la vancomycine de S aureus a été effectué par inoculation d’une plaque de dépistage de gélose à la vancomycine incubée pendant h à ° C. échantillons d’environnement ont également été évalués pour la présence d’ERV en utilisant des méthodes standard de placage et biochimiques L’ADN staphylococcique génomique, qui a été isolé par la méthode de gel-silice-membrane QIAGEN DNeasy, a été utilisé comme matrice pour détecter la présence de mecA [ ], vanA, vanB, vanC , et vanD PFGE a été réalisée sur les fragments de restriction EagI et SmaI de l’ADN génomique des isolats de SARV et SARM récupérés dans le cas pa patients et personnes dans l’enquête sur les transports et ont été interprétés en utilisant des critères publiés ailleurs

Résultats

L’identification des espèces de l’isolat de VRSA récupéré de la blessure du patient a été confirmée par le CDC. Pendant les tests de diffusion, l’isolat s’est développé jusqu’au disque de vancomycine, bien qu’une zone de croissance réduite soit perceptible autour du disque. / mL, tel que déterminé par microdilution en bouillon L’isolat était sensible à plusieurs agents antimicrobiens. La PCR de la table détectait les gènes mecA et vanA médiant respectivement la résistance à l’oxacilline et à la vancomycine.

Tableau View largeTélécharger un diaporamaTendances antibactériennes d’un isolat de Staphylococcus aureus résistant à la vancomycineTable View largeTélécharger DiapositiveTendances antibactériennes d’un isolat de Staphylococcus aureus résistant à la vancomycineDeux-quatre-vingt-trois contacts ont été identifiés Quatre-vingt-seize pour cent des contacts du personnel soignant, % de contacts patients ont été évalués Aucun VRSA ou ERV identifié Vingt-huit pour cent des contacts portaient MSSA, et% porté MRSA Tableau MRSA a été trouvé dans% des contacts avec les patients et en contact avec la famille Ce dernier MRSA a été obtenu de la fille du patient avait un profil PFGE similaire à celui de la VRSA, excepté que l’isolat VRSA présentait une seule sonde d’ADN bande A plus importante pour le gène vanA hybridé avec cette bande proéminente dans les hybridations Southern Tous les autres isolats de SARM étaient différents de l’isolat VRSA Le profil PFGE de l’isolat VRSA du patient a différé de & gt; par rapport à l’isolat de VRSA récupéré chez le patient du Michigan

Diapositive d’une enquête sur les contacts avec un patient infecté par Staphylococcus aureus résistant à la vancomycine VRSATable View largeTélécharger les résultats d’une enquête sur les contacts avec un patient infecté par Staphylococcus aureus résistant à la vancomycine VRSANo MRSA, VRSA ou ERV les cultures de surveillance de suivi des échantillons obtenus du patient n = ou de l’échantillonnage environnemental domestique n = Politique et pratique de contrôle des infections Le PCP traitait le patient chaque semaine dans son bureau de juillet à septembre Le personnel a utilisé les précautions standard [, Tous les pansements ont été éliminés comme déchets biologiques dangereux et les instruments ont été autoclavés après les visites. La salle d’examen a été nettoyée après chaque visite. Dans les mois qui ont précédé l’admission du patient, aucun autre patient n’était présent au bureau du PCP. avec une colonisation connue ou une infection par SARM ou VREAt HMC, le personnel hospitalier d Les précautions standard ont été prises le jour de l’hospitalisation après l’identification du SARM Après que l’isolat a été confirmé comme étant VRSA, le patient était programmé comme le dernier patient de la journée pour les visites cliniques de suivi Le personnel a utilisé des précautions de contact qui comprenaient l’utilisation de masques lors de l’administration des soins pour ce patient Ménage effectué le nettoyage terminal de la chambre après chaque visiteEn congé à la maison, infirmières HHA, engagé pour surveiller le Ils ont nettoyé les équipements réutilisables avec des lingettes imprégnées d’alcool après chaque visite Deux infirmières d’un autre HHA, chargées d’évaluer et d’habiller quotidiennement la blessure au talon, ont pratiqué les précautions de contact, utilisé des masques lors du changement de pansements, et gardez l’équipement dédié chez le patient Afte r recevant la notification de la VRSA par le PA-DOH plusieurs jours après la sortie du patient, une infirmière HHA spécialisée rendait visite au patient par semaine. Les soins restants étaient fournis par une infirmière privée qui n’avait pas d’autres patients. Le patient a été lavé quotidiennement avec de la chlorhexidine, mais il a arrêté cette pratique après des semaines à cause d’une irritation de la peau. La concentration résiduelle de linézolide dans le sérum à l’état d’équilibre était de μg / mL. intervalle de référence, – μg / mL Le traitement par linézolide a été interrompu après plusieurs semaines suite à la thrombocytopénie, plaquettes / μL Le nombre de plaquettes est revenu à des niveaux normaux après une semaine Le traitement par pipéracilline-tazobactam et TMP-SMX a été arrêté après plusieurs semaines de traitement L’ulcère du talon persistePlusieurs jours après l’arrêt de tous les agents antimicrobiens, le patient a été réadmis au HMC pour un débridement opératoire. Les résultats opératoires visuels n’ont révélé aucun tissu nécrotique ou purulent et seulement une zone peu profonde × cm de l’os grossièrement impliqué. Des cultures opératoires ont poussé P aeruginosa, Candida albicans et des staphylocoques à coagulase négative. Aucun VRSA, SARM ou ERV Le traitement post-opératoire du patient a été compliqué par une insuffisance respiratoire, qui a nécessité deux fois une assistance ventilatoire. Il a exprimé son désir de ne plus avoir d’intubation et a reçu un traitement antimicrobien imipénem-cilastatine, tobramycine et fluconazole et traitement des plaies malgré un ulcère. amélioration, le patient est mort à la maison de l’insuffisance cardiopulmonaire progressive semaines après sa présentation initiale à l’hôpital

Discussion

Ce rapport décrit le deuxième isolat clinique de VRSA dans le monde et le tableau d’investigation associé. Cet isolat a été récupéré à partir de tissus infectés recouvrant une ostéomyélite calcinée. Comme le patient n’avait pas été hospitalisé les années précédentes, nous concluons qu’il a acquis cet organisme résistant. communauté

Le dernier cas semble moins probable, étant donné la longue histoire de cercosporiose du VRE et du SARM du patient, l’absence d’autres Les événements qui déclenchent le transfert in vivo du gène vanA de l’ERV au SARM nécessitent une étude plus approfondie. Il existe plusieurs similitudes partagées entre ce cas, le cas du VRSA du Michigan, et Les infections à VISA signalées précédemment aux États-Unis Tous les patients avaient une maladie chronique et tous avaient une colonisation récidivante ou une infection à SARM. Les deux infections à SARM sont communément associées aux ulcères non cicatrisants des extrémités inférieures et à la cohabitation avec SARM et ERV. trouvé pour porter la souche de SARM qui était le récepteur soupçonné du gène vanA L’isolat de VRSA dans ce rapport, comme le VRSA du Michigan, était s D’abord, bien que les deux isolats de VRSA appartiennent à la même lignée de SARM Etats-Unis , les profils PFGE des isolats de VRSA sont assez divers pour indiquer que le l’émergence d’une résistance à médiation par vanA dans chaque isolat n’est pas le résultat d’un événement génétique dans la même souche SARM. Les données indiquent que les isolats de SARV sont apparus indépendamment et qu’ils ne sont pas liés épidémiologiquement Deuxièmement, contrairement à l’isolat VRSA du Michigan La CMI de la vancomycine était de μg / mL, la CMI de la vancomycine pour cet isolat était seulement de μg / mL Troisièmement, l’isolat actuel de la SARV est sensible à la téicoplanine Ceci est une découverte inattendue, car le phénotype vanA observé chez les entérocoques confère une résistance à la vancomycine et teicoplanine Nous émettons l’hypothèse que la CMI inférieure de la vancomycine et la sensibilité à la téicoplanine de notre isolat peuvent toutes deux être dues o expression réduite du gène vanA Arthur et al ont démontré que les CMI des glycopeptides augmentent avec le nombre de clusters de vanA dans E faecalis JH-, et des CMI de glycopeptide de bas niveau peuvent se produire Alternativement, ce déterminant génétique peut être inductible des patients infectés ou colonisés par VISA / VRSA ont décrit des antécédents d’exposition prolongée à la vancomycine , le patient n’a pas reçu de vancomycine au cours des années précédant cette infection. Par conséquent, une exposition concomitante ou récente à la vancomycine n’est pas une condition préalable à la Au lieu de cela, nous concluons que l’utilisation fréquente d’autres agents antimicrobiens fournit une pression sélective suffisante pour favoriser la colonisation et / ou l’infection par ERV et SARM, entraînant finalement l’émergence de VRSATe manque de détection de VRSA chez les travailleurs de la santé exposés et les patients utilisant des précautions standard impliquent que les précautions existantes de contrôle d’infection peuvent être efficaces dans prévention de la transmission de la SARV aux contacts Alternativement, il est possible que cette souche soit peu transmissible ou que la transmission de la SARV ait eu lieu mais n’ait pas été détectée par des cultures de surveillance effectuées plusieurs semaines après le contact avec le patient. La forme la plus précise de test de sensibilité à la vancomycine pour les staphylocoques est une méthode de dilution en bouillon MIC, en dilution sur gélose ou en -h incubation Des souches de staphylocoques pour lesquelles la CMI de la vancomycine est μg / mL, c’est-à-dire intermédiaire selon les seuils NCCLS, ont été manquées par des tests de diffusion sur disque De plus, les CDC montrent des tests de sensibilité automatisés comme MicroScan Dade Behring et Vitek bioMérieux, ne détectent pas de manière fiable cet isolat de VRSA avec une CMI de μg / mL Thu s, lors de tests automatisés de susceptibilité des souches S aureus, en particulier SARM, il peut être prudent d’inclure une plaque de sérum vancomycine-agar dans les tests de routine ou d’utiliser des tests MIC périodiques non automatisés à base de bouillon ou d’agar. pour SARM peut être la méthode la plus fiable pour dépister VISA et / ou VRSA Notre enquête indique que cet isolat de VRSA est apparu indépendamment du premier isolat au Michigan, et il s’est développé en l’absence d’utilisation de vancomycine. Les laboratoires cliniques de microbiologie doivent donc utiliser des méthodes de test de sensibilité qui détecteront les virus VISA et / ou VRSA. La surveillance systématique de la VRSA améliorera les capacités du public. les systèmes de santé et de soins de santé à reconnaître rapidement et à contenir agressivement l’infection et la colonisation en raison de cette pat hogen

Remerciements

Nous remercions les personnes suivantes pour leurs précieuses contributions à cette enquête: A Riddle, A Brumbach, C MacAvoy, P Bridgeman, L Ednie, K Credito, J Strickler, T Kitch, J Goldman, N Ballentine, T O’Bryan, et S Reid, du Centre médical Milton S Hershey de l’État de Penn, Hershey, PA; J Bart, P Britz, B. Costello, D Miller et A Weltman, du ministère de la Santé de la Pennsylvanie; M Arduino, D Cardo, L Chiarello, N Clark, J Hageman, H Holmes, S McAllister et P Raney, de la Division de la promotion de la qualité des soins de santé, Centre national des maladies infectieuses, Centres de contrôle et de prévention des maladies CDC; Atlanta, GA; H Bair, étudiant en médecine vétérinaire électif du CDC; et D Burton, étudiant en médecine élective CDC