"Dan Ferro has taught some of the most
important singers of the 20th Century"
Brian Zeger - The Juilliard School
The Metropolitan Opera

"Intensive study of vocal technique as applied to the literature for active singers"

Staphylococcus aureus résistant à la vancomycine aux États-Unis, –

Contexte Le présent rapport compare les caractéristiques cliniques, les études épidémiologiques, les évaluations de contrôle des infections et les résultats microbiologiques de tous les cas d’infection à VRSA à Staphylococcus aureus résistant à la vancomycine aux États-Unis au cours de la période. Les souches de SARV ont été soumises à une identification confirmatoire, un test de sensibilité aux antimicrobiens, une électrophorèse en champ pulsé et un typage des gènes de résistance. Pour évaluer la transmission de la SARV, les cas et leurs contacts ont été examinés. Ont été signalés en Pennsylvanie et signalés à New York Tous les isolats de VRSA étaient positifs à vanA et avaient une concentration inhibitrice médiane de vancomycine minimale de μg / mL Tous les patients avaient des antécédents de S aureus méthicillinorésistant et d’infection entérococcique ou la colonisation; tous avaient plusieurs conditions sous-jacentes, y compris les ulcères chroniques de la peau; et la plupart avaient reçu un traitement à la vancomycine avant leur infection par la SARV La transmission de la SARV à d’autres personnes n’a pas été détectée au-delà des cas. Les précautions contre l’infection ont été évaluées et étaient conformes aux recommandations établies. aux États-Unis La détection rapide par les laboratoires de microbiologie et le respect des mesures de contrôle des infections recommandées pour les organismes multirésistants semblent avoir empêché la transmission à d’autres patients

Staphylococcus aureus et Enterococcus sont des bactéries commensales à Gram positif, S aureus est communément présent sur la peau et dans les narines des personnes saines. Les entérocoques sont normalement présents dans les intestins humains. Ces deux bactéries sont des pathogènes opportunistes et ont été parmi les plus communes tadacippharmacy.com. Au cours des dernières décennies, ces bactéries ont développé une résistance aux agents antimicrobiens couramment prescrits. L’infection à S. aureus résistant à la méthicilline est apparue pour la première fois aux États-Unis dans les États-Unis, et le SARM a été considéré comme endémique. Dans la plupart des grands centres médicaux urbains, les entérocoques résistants à la vancomycine ERV ont été signalés pour la première fois dans un hôpital américain et sont rapidement devenus une cause fréquente d’infections nosocomiales Bien que la vancomycine ne puisse plus être utilisée Infections à ERV, il est resté le seul agent antimicrobien uniformément efficace pour traiter les nombreuses infections à SARM In, Noble e t al a démontré que le transfert conjugal du gène vanA, qui induit la résistance à la vancomycine, de l’ERV au SARM sur la surface de la peau des souris sans poils, pourrait créer un S aureus résistant à la vancomycine VRSA à l’ère des taux croissants d’ERV et de SARM. En revanche, le premier cas d’infection par S aureus intermédiaire à la vancomycine a été signalé au Japon . Cependant, le mécanisme de résistance n’a pas été médié par vanA, mais plutôt par physiologie cellulaire causée par des mutations génétiques et l’expression altérée de certains gènes, résultant en une paroi cellulaire épaissie caractéristique qui empêche la vancomycine d’atteindre sa cible En juin, le ministère de la Santé publique du Michigan a signalé le premier cas clinique d’infection à VRSA. dans le monde Depuis lors, d’autres cas ont été confirmés par l’affaire des Centers for Disease Control and Prevention de Pennsylvanie et New York et cas du Michigan Des informations concernant seulement les premiers cas ont été publiées Ce rapport comparera les caractéristiques cliniques, les enquêtes épidémiologiques, les évaluations de contrôle des infections et les résultats microbiologiques de tous les cas documentés d’infection à VRSA dans le monde.

Méthodes

Patients et antécédents médicaux Un patient présentant une infection à SARV a été défini comme un individu dont un isolat de S aureus a été retrouvé pour lequel la CMI de la vancomycine était de ⩾ μg / mL avant et ⩾ μg / mL après le changement de point de vancomycine. les antécédents médicaux, l’évolution clinique, les modalités de traitement, y compris les traitements antimicrobiens et chirurgicaux, et les résultats ont été obtenus par examen des dossiers médicaux et entrevues avec les patients, la famille et les amis proches et le personnel médical.Effets épidémiologiques de contact pour chaque cas de VRSA et leurs contacts Des spécimens ont été prélevés dans les narines, aisselles, aines, plaies et rectum de chaque patient afin de déterminer l’état de colonisation par VRSA et ERV. Évaluer l’étendue de la transmission au-delà du patient, de la peau, et du site de sortie du cathéter Des échantillons sur écouvillon ont été recueillis auprès de tous les contacts de patients disponibles au cours de la période o f transmissibilité Cette période a été définie comme la date de la dernière date de culture négative pour la VRSA jusqu’à la date à laquelle les précautions appropriées de contrôle de l’infection ont été mises en place suite à l’isolement des SARV endroits où les patients résidants ou visités dans la période de transmissibilité ont été identifiés. Les installations comprenaient des maisons de patients, des hôpitaux, des centres de réadaptation et de soins de longue durée, des cabinets de médecins, des centres de dialyse, un centre de perfusion, une clinique de soins des plaies et un salon de manucure. la transmission comprenait des personnes qui avaient un contact physique direct avec les patients, partageaient le même espace de vie ou avaient les mêmes prestataires de soins pendant la période de transmissibilité. Les personnes qui travaillaient dans des laboratoires où des organismes de VRSA étaient initialement identifiés étaient également les personnes à risque étaient des médecins, des infirmières, des thérapeutes, d’autres patients, Membres de la famille, amis, technologistes de laboratoire et manucure Des cultures de surveillance permanentes ont été réalisées pour les patients et toutes les personnes demeurées à risque en raison du contact direct avec les patients pendant les enquêtes. Politiques et procédures de contrôle des infections Les politiques et procédures de contrôle des infections ont été évaluées Ces évaluations ont été menées à travers des entretiens avec des superviseurs de contrôle des infections, l’examen des procédures écrites et l’observation directe des pratiques des travailleurs de la santé. Procédures de laboratoire Identification des isolats et tests de sensibilité aux antimicrobiens dans tous les établissements de santé. ont été menées dans des laboratoires cliniques locaux puis confirmées dans des laboratoires du département de la santé de l’état. Des isolats de VRSA ont ensuite été envoyés aux centres de contrôle et de prévention des maladies d’Atlanta, GA pour une caractérisation plus poussée. Méthodes biochimiques et moléculaires Les tests de sensibilité aux antimicrobiens ont été réalisés en utilisant la méthode de microdilution en milieu de référence selon le Clinical and Laboratory Standards Institute L’ADN génomique des isolats VRSA a été isolé par la méthode Qiagen DNeasy. PCR pour détecter la présence de mecA, vanA, vanB, vanC et vanD PFGE a été réalisée en utilisant l’ADN digéré par SmaI des isolats de VRSA, et les profils de bandes ont été analysés et classifiés comme décrit ailleurs Tous les isolats ont été soumis à Cassette staphylococcique chromosome mec SCCmec élément génétique utilisant la PCR

Résultats

Description des cas Cinq% des cas d’infection à SARV ont été signalés dans le tableau du Michigan. Quatre% des patients atteints d’une infection à SARV étaient des femmes,% étaient blancs et l’âge médian était de plusieurs années. Tous les patients avaient des antécédents de SARM. et les infections entérococciques avec ERV ou colonisation La plupart des patients avaient plusieurs affections sous-jacentes, y compris les patients souffrant d’ulcères cutanés chroniques, les patients atteints de diabète et les patients souffrant d’insuffisance rénale chronique; Les patientes n’ayant pas reçu de traitement par la vancomycine pendant les années précédant l’infection par le VRSA, n’avaient pas reçu de vancomycine au cours des mois précédents, avaient reçu un traitement par vancomycine pendant – des semaines au cours des mois précédents et avaient eu un traitement par vancomycine. traitement par vancomycine pendant ~ années VRSA a été isolé à partir d’échantillons d’ulcères ou de plaies pour% des cas et de prélèvements d’urine à partir d’un tube de néphrostomie pour l’autre patient. Dans tous les cas, le prélèvement a été provoqué par une plaie ou un ulcère qui semblait infecté ou guérissait chez des patients Des espèces entérocoques ont été récupérées à partir des sites à partir desquels les spécimens étaient positifs à la culture pour le VRSA chez les patients; des isolats étaient des ERV Tous les spécimens de culture étaient polymicrobiens et comprenaient une variété d’organismes Gram négatif. Au moment de la collecte des échantillons, les patients étaient des patients hospitalisés, des patients ambulatoires et un résident des établissements de soins de longue durée. une médiane de plusieurs semaines, – semaines après l’isolement initial du VRSA Le suivi a été conclu après que les résultats de culture soient restés négatifs pendant au moins une semaine consécutives sans traitement antimicrobien, lorsque le site de culture a cicatrisé ou au moment du décès. positifs pour le VRSA, et les patients sont devenus négatifs pour la culture du VRSA suite à un traitement multimodal, y compris les soins des plaies n =, l’intervention chirurgicale n =, et la thérapie antimicrobienne n =

Table View largeTélécharger les aspects cliniques de l’infection à VRSA résistante à la vancomycine Staphylococcus aureus chez les patients aux États-Unis, -Table View largeToile de téléchargement Aspects cliniques de l’infection à VRSA résistante à la vancomycine Staphylococcus aureus chez les patients aux États-Unis, -Effets épidémiologiques Deux patients ont été colonisés avec VRSA sur des sites corporels autres que les sites de culture initiaux; Le patient a été isolé à partir d’un échantillon de l’aine, adjacent au site de la plaie infecté par le VRSA, et le patient a été isolé à partir d’un échantillon prélevé dans les narines après une douche avec de la chlorhexidine pendant plusieurs jours et deux fois par jour. patient, le VRSA n’a pas été retrouvé à partir de l’un ou l’autre des isolats d’ERV du site Enteroccocus faecalis et Enteroccocus faecium; le patient a été colonisé avec les deux ont été récupérés à partir de prélèvements d’une plaie, tube de néphrostomie, ou tractus gastro-intestinal pour% des cas patients. Le nombre médian de contacts patients pour lesquels les cultures de surveillance pour VRSA ont été réalisées à% des cas, les contacts avec les patients ont été colonisés avec S aureus sensible à la méthicilline,% -% ont été colonisés par SARM, et aucun n’a été colonisé par SARV

Tableau View largeDownload slideContact résultats d’enquête pour les patients atteints de Staphylococcus aureus résistant à la vancomycine aux États-Unis, -Table View largeDownload slideContact résultats de l’enquête pour les patients atteints de Staphylococcus aureus résistant à la vancomycine aux États-Unis, -Infection-contrôle des résultats en place dans tous les établissements de santé impliqués avant l’identification des cas d’infection à VRSA, et les politiques et les pratiques étaient appropriées pour les paramètres respectifs Avant la récupération de SARV, la plupart des cas avaient une infection à SARM ou colonisation; Les précautions contre le contact ont été renforcées et certaines mesures améliorées ont été instaurées dans tous les établissements et pour tout le personnel ayant maintenu un contact avec les patients infectés. Pour les patients hospitalisés, les précautions accrues consistaient à placer les patients dans des chambres privées. Le traitement a été administré dans des salles dédiées ou séparées des autres patients et lors du dernier rendez-vous du jour. Pour tous les patients, les mesures améliorées comprenaient du personnel et de l’équipement dédiés, de nouveaux gants et blouses pour chaque interaction avec le patient. Il y avait des éclaboussures et / ou des pulvérisations de matériel infectieux, par exemple pendant le traitement des plaies à la clinique de podologie pour le patient, et le nettoyage et la désinfection de toutes les chambres et équipements après chaque utilisation et après la sortie de l’hôpital. période de suivi pour les patients hospitalisés et ambulatoires Le suivi a été interrompu si les résultats de culture sont restés négatifs pendant au moins des semaines consécutives sans traitement antimicrobien ou si le site de culture primaire a cicatrisé. Cependant, les précautions de contact sont restées en place si les soins ambulatoires se poursuivaient. Résultats de laboratoire Les isolats de VRSA présentaient un CMI médian de vancomycine de μg / mL, tableau – μg / mL Tous les isolats étaient sensibles aux ⩾ agents antimicrobiens approuvés par la Food and Drug Administration pour le traitement de l’infection à S aureus, y compris le linézolide, la quinupristine-dalfopristine et le triméthoprime-sulfaméthoxazole; les isolats étaient sensibles à la daptomycine Tous les isolats ont acquis un élément de type Tn contenant de la vanA par des événements génétiques indépendants [,,] Dans chaque isolat, le gène vanA était localisé dans un plasmide dont la taille variait de à kb Cinq isolats appartenaient à MRSA lignée USA et contenue SCCmec type II, appartenait à la lignée MRSA USA et contenait SCCmec type IV L’isolat VRSA du patient n’appartenait à aucun type PFGE courant dans la base de données, et le type SCCmec n’a pas pu être déterminée en utilisant des amorces standard

Tableau View largeDownload slide Aspects cliniques des infections à Staphylococcus aureus résistant à la vancomycine chez les patients aux États-Unis, -Table View largeTélécharger les aspects cliniques des infections à Staphylococcus aureus résistant à la vancomycine chez les patients aux États-Unis, –

Discussion

infection à VRSA Tous les isolats de VRSA étaient sensibles à un certain nombre d’agents antimicrobiens approuvés par la Food and Drug Administration, et une étude récente d’endocardite expérimentale utilisant la première souche VRSA du Michigan et une récente étude in vitro utilisant la souche VRSA de New York suggèrent cette thérapie avec une combinaison synergique de vancomycine plus un β-lactame peut être une option En plus de la variété d’antimicrobiens utilisés comme thérapies pour les infections à VRSA, il est remarquable que le débridement chirurgical et le soin des plaies étaient des modalités de traitement importantes dans cette Bien que les chercheurs aient été incapables de démontrer le transfert in vitro de vanA des souches ERV obtenues de ces patients infectés par VRSA aux souches S aureus, le transfert conjugal du plasmide vanA des souches VRSA aux souches S aureus négatives à vanA a été démontré. suggère que, une fois que le transfert conjugal initial de la vanA des souches VRE aux souches S aureus se produit, la propagation de vanA entre S au Par conséquent, pour assurer la mise en œuvre des précautions de prévention des infections afin de prévenir la transmission, les laboratoires de microbiologie clinique doivent notifier rapidement un isolat de VRSA potentiel au personnel de contrôle des infections De plus, l’étendue de la transmission pourrait se produire avant que les précautions de contrôle de l’infection ne soient mises en œuvre. Des lignes directrices ont été élaborées pour aider à élaborer un plan pour cette enquête de contact À ce jour, aucune transmission de VRSA n’a été identifiée. L’émergence régionale est probablement due à la convergence de plusieurs facteurs, y compris les caractéristiques de la population, la pression antimicrobienne et la présence de souches d’ERV qui sont plus susceptibles de faire don de l’opéron vanA du Michigan. grande population d’individus avec des conditions sous-jacentes chroniques, su ch comme le diabète et l’insuffisance rénale terminale, qui sont des conditions qui semblent être associées à ces infections On estime que des adultes de la population adulte du Michigan ont reçu des diagnostics de diabète Souvent, les patients atteints de diabète développent d’autres des problèmes de santé chroniques, y compris une altération des pieds, entraînant des blessures non reconnues comme des ulcères du pied dont le VRSA a été isolé. De plus, le diabète est la principale cause d’insuffisance rénale terminale. La prévalence du diabète, la neuvième incidence la plus élevée d’insuffisance rénale terminale et le neuvième plus grand nombre d’établissements de dialyse et de transplantation Les patients dialysés courent un risque élevé d’infection par le SARM invasif, ce qui entraîne une exposition accrue à la vancomycine. diminution de la clairance rénale du médicament, exposition prolongée aux taux sub-thérapeutiques de vancomycine. Un rapport récent a noté que le taux de L’infection à SARM chez les patients dialysés est plus élevée que chez les autres patients connus et est plus élevée que dans la population générale . En plus de ces facteurs de population, le Michigan a été l’un des premiers endroits aux États-Unis à documenter l’infection à SARM. Par conséquent, l’utilisation précoce de la vancomycine dans le Michigan pour le traitement de ces infections à SARM pourrait avoir augmenté la pression de sélection pour le développement d’organismes résistants à la vancomycine. Les caractéristiques démographiques et les facteurs de risque de la population du Michigan pourraient favoriser L’émergence de VRSA, pourtant d’autres régions ont des populations similaires et n’ont pas été témoins de cette émergence. Par conséquent, les caractéristiques spécifiques des souches S aureus ou ERV circulant dans le Michigan peuvent conduire à une plus grande propension à faire don et / ou acquérir vanA. la souche a été distincte, les souches d’ERV associées du Michigan les patients contiennent un large plasmide de conjugaison Inc- qui peut être plus susceptible de donner de la vanA à d’autres espèces bactériennes, comparativement aux souches ERV d’autres régions Des études sont actuellement en cours pour examiner la prévalence de ces plasmides dans les isolats d’entérocoques du Michigan. En résumé, l’infection à SARV continue d’être rare Quelques facteurs spécifiques spécifiques semblent prédisposer ces patients à l’infection à SARV, y compris les infections à SARM et à entérocoques ou la colonisation, les affections sous-jacentes telles que les ulcères chroniques de la peau et le diabète. D’autres études sont nécessaires pour étudier les caractéristiques spécifiques des plasmides S aureus et ERV isolées chez ces patients. Prescrire des antimicrobiens appropriés par les fournisseurs de soins de santé, adhérer aux recommandations de contrôle des infections et, en fin de compte, maîtriser le SARM et l’ERV. sont nécessaires pour prévenir l’émergence de la souche de VRSA s

Remerciements

Nous remercions Sandip Shah, Glenn Fink, Stephen Haskell, Robert Jacobson et Barbara Robinson-Dunn, pour l’identification des isolats de Staphylococcus aureus résistant à la vancomycine; Greg Fosheim, Sigrid McAllister, Linda McDougal, Nancye Clark et Karen Anderson, pour la caractérisation microbiologique des isolats de Staphylococcus aureus résistant à la vancomycine; Mme Teri Lee Dyke, Mme Shane Bies, Mme Linda Burbank, Mme Debbie Reid, Mme Judy Moshos, M. John Torresan, Mme Paula Keller et Mme Yma Wood, pour leur aide dans le cadre des enquêtes sur les contacts; et Dr Tom Madhavan, Dr Farris Gulli, et Carol Benton, pour l’assistance au suivi des patients Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits