"Dan Ferro has taught some of the most
important singers of the 20th Century"
Brian Zeger - The Juilliard School
The Metropolitan Opera

"Intensive study of vocal technique as applied to the literature for active singers"

Réduction de l’acquisition de l’entérocoque résistant à la vancomycine après l’application des mesures courantes de nettoyage de l’environnement

Contexte Le rôle de la contamination environnementale dans la transmission croisée nosocomiale des bactéries résistantes aux antibiotiques n’a pas été résolu. En utilisant des entérocoques résistants à la vancomycine comme organisme marqueur, nous avons étudié les effets d’un nettoyage environnemental amélioré avec et sans promotion de l’hygiène des mains. ERV dans une unité de soins intensifs médicauxMéthodes L’étude comprenait une période de référence, une période d’intervention éducative pour améliorer la période de nettoyage environnemental, une période de «lavage» sans période d’intervention spécifique et une période d’intervention multimodale pour l’hygiène des mains. Nous avons mesuré des cultures d’échantillons environnementaux et des échantillons prélevés sur les mains des travailleurs de la santé deux fois par semaine. Nous avons mesuré les variables cliniques et démographiques des patients et surveillé fréquemment l’observance des interventions. s Les taux d’acquisition d’ERV étaient les cas par patient-jour à risque pour la période et, et les cas par patient-jour à risque pour les périodes, et, respectivement, la moyenne ± écart-type hebdomadaire des sites environnementaux nettoyés ont augmenté de ± au début à ± en période; Le taux d’adhérence hebdomadaire moyen ± écart-type était de ± au départ et augmenté à ± dans la période, sans intervention spécifique pour améliorer l’adhérence, mais diminué jusqu’à ± dans période et ± dans période Proportion moyenne de résultats positifs Dans un modèle à risques proportionnels de Cox, le rapport de risque pour l’acquisition d’ERV pendant les périodes – était l’intervalle de confiance en%, -; Le seul déterminant expliquant la différence dans l’acquisition d’ERV était l’admission à l’unité de soins intensifs pendant la période. Conclusions La diminution de la contamination environnementale peut aider à contrôler la propagation de certaines bactéries résistantes aux antibiotiques dans les hôpitaux.

La résistance aux antibiotiques est un problème mondial qui menace le succès du traitement des patients hospitalisés. Plusieurs stratégies ont été testées pour limiter la propagation des agents pathogènes résistants aux antibiotiques, que ce soit en une seule intervention ou en groupe, parmi lesquelles une surveillance active pour identifier et isoler les patients colonisés. efforts pour améliorer l’adhérence à l’hygiène des mains , modifications des politiques antibiotiques , et utilisation systématique de gants pour soigner les patients L’interprétation de nombreuses études est entravée, car les études ont été réalisées pendant les épidémies Les rôles de la contamination de l’environnement dans l’épidémiologie des pathogènes résistants aux antibiotiques, bien qu’ils aient reçu une attention médiatique et politique, ont reçu relativement peu d’attention scientifique [ ] Bien que plusieurs études ont démontré En utilisant des entérocoques résistants à la vancomycine VRE en tant qu’organisme marqueur, nous avons étudié les effets d’un nettoyage environnemental amélioré avec et sans adhérence forcée à la main. hygiène sur la propagation de l’ERV dans une unité de soins intensifs médicaux MICU avec endémicité de haut niveau

Méthodes

par exemple, déplacer un objet d’une surface afin que la surface puisse être nettoyée. Période août-octobre; durée, jours de «washout», sans intervention spécifique Elle a été suivie d’une période d’introduction d’une journée pour la campagne d’hygiène des mains, qui comprenait le montage de distributeurs de gel d’alcool Stat-Rinse Antiseptic Gel; Laboratoires de Richmond dans les espaces communs, dans les chambres des patients et à chaque entrée des chambres; sessions éducatives pour le personnel et les rotateurs du MICU; et des brochures de motivation, des macarons, des affiches murales et des jeux. Ces efforts se sont poursuivis pendant la période de novembre à février; Après plusieurs mois, un diagramme à barres du respect de l’hygiène des mains du personnel a été publié et mis à jour chaque semaine. Des études antérieures avaient identifié plusieurs facteurs de risque d’acquisition d’ERV, tels que l’utilisation d’antibiotiques, l’alimentation entérale et la pression de colonisation phlébite. , soigneusement déterminé Pour évaluer la comparabilité des patients pendant les périodes d’étude, nous avons mesuré le score APACHE II de chaque patiente et la durée du séjour Parce que d’autres études ont identifié le manque de personnel comme facteur de risque d’infection nosocomiale Enfin, nous avons déterminé la proportion quotidienne de patients en isolement de contact. L’étude a été approuvée par le comité d’examen institutionnel du RUMC. Le consentement éclairé a été obtenu avant les échantillons des travailleurs de la santé. les mains étaient cultivées; Surveillance microbiologique Nous avons réalisé des cultures d’échantillons de prélèvements rectaux de chaque patient dans les jours suivant l’admission à la MICU et quotidiennement pour déterminer la colonisation par ERV Pour éviter les préjugés dans les soins aux patients, le personnel médical n’a pas été informé. La culture clinique positive a été placée en isolement de contact selon les directives des Centers for Disease Control et Prevention Les taux d’acquisition des ERV étaient exprimés en nombre d’acquisitions par patient-jour à risque pendant chaque période d’étude; seuls les patients non-colonisés étaient considérés comme étant à risque. Deux fois par semaine, jusqu’à des chambres de patients colonisés par ERV ont été sélectionnés pour la culture; Si le nombre de patients ayant subi une colonisation par des ERV était inférieur à celui des patients ayant subi une ERV, nous avons cultivé des échantillons dans les chambres des patients ERV négatifs. Nous avons tenté de cultiver des échantillons dans les pièces pas plus d’une fois par semaine. Huit emplacements environnementaux prédéterminés ont été cultivés Huit emplacements environnementaux prédéterminés – rails de lit, table de sur-lit, pompe à perfusion, comptoir propre, où les médicaments et les solutions intraveineuses sont préparés, comptoir souillé, plan de travail adjacent à l’évier, distributeur de savon, poignées de tiroir, et la poignée intérieure à la porte de la pièce-ont été échantillonnés en frottant un écouvillon de rayonne humidifié avec Stuarts liquide moyen Copan Diagnostics sur une zone de -cm, et les échantillons ont été cultivés dans un bouillon d’enrichissement Les sites choisis ont été trouvés dans Une étude antérieure a été fréquemment contaminée les jours où les cultures environnementales ont été obtenues, nous avons cultivé les mains gantées ou non gantées des travailleurs de la Tous les agents de santé de la MICU étaient éligibles à participer. Les données microbiologiques, y compris les sensibilités des méthodes de culture, sont signalées ailleurs. Surveillance des mesures de contrôle des infections Nous avons observé la performance des aides ménagères pendant toutes les périodes d’étude et chaque jour de la semaine Nous avons essayé d’observer le nettoyage de toutes les pièces cultivées et de répartir nos observations proportionnellement entre les femmes de ménage en fonction du nombre de pièces nettoyées. Nous avons noté que chacun des sites environnementaux sélectionnés était nettoyé et enregistré , “Non applicable” ie, élément non présent, ou “non observé” Par semaine, la fraction des items marqués comme “nettoyés” et “non nettoyés” a été calculée Si, après avoir été observée, une femme de ménage a demandé quelle était sa performance , le personnel de recherche a fourni une rétroaction spécifique immédiate, p. ex. «Vous avez oublié de nettoyer le comptoir». Une observation a commencé lorsqu’un travailleur de la santé est entré dans la chambre d’un patient et a été observé lors d’une activité impliquant un contact avec un objet ou une personne et a pris fin lorsque ce travailleur de la santé a terminé l’activité. les variables comprenaient le nettoyage des mains avec du savon et de l’eau ou un gel d’alcool avant et après le contact avec le patient ou l’environnement, l’enfilage des gants et l’utilisation et l’enlèvement des gants.Analyse statistique Les variables catégorielles ont été analysées par χ Test U de Whitney Les taux d’acquisition des ERV ont été comparés à l’aide d’un modèle à risques proportionnels multivariés de Cox présentant toutes les variables avec P & lt; Le modèle calcule les rapports de risque et les IC%

Résultats

Patients Un total d’admissions à la MICU ont été étudiés Soixante-cinq patients étaient dans le MICU lorsqu’une période d’étude a débuté et ont été admis au MICU pendant la table d’étude Les taux d’admission quotidiens étaient comparables pour les périodes d’étude par jour en période, comme étaient les occupations quotidiennes moyennes ± écart-type dans le MICU, qui variaient de ± en période à ± en période moyenne durée du séjour ± écart-type variait de ± jours durée médiane du séjour, jours en période à ± jours médiane durée du séjour, jours de la période P =

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients et périodes d’étude dans une étude d’acquisition d’entérocoques résistants à la vancomycine VRE après l’application des mesures de nettoyage de routine de l’environnementTable View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients et périodes d’étude dans une étude d’acquisition d’entérocoques résistants à la vancomycine VRE après application de la routine Mesures de nettoyage de l’environnement Colonisation des patients avec ERV Un total de cultures rectales a été obtenu Quatre-vingt-dix pour cent des patients admis au MICU ont eu des cultures au moins une fois. Les taux d’acquisition étaient des cas par patient-jour à risque dans la période et ont diminué à, et les cas par patient-jours à risque dans les périodes, et, respectivement La durée jusqu’à l’acquis l’ion n’a pas changé de manière significative P = table

Figure Vue largeDownload slideDaily pourcentage de patients colonisés avec entérocoque résistant à la vancomycine ERV, acquisition quotidienne de la colonisation rectale avec ERV, et le pourcentage moyen de patients colonisés avec ERV, par période Période était une période de référence Mars-mai; durée, jours Période incluse intervention d’hygiène environnementale mai-juillet; durée, jours La période était une période de “washout” durant laquelle il n’y avait pas d’intervention d’août à octobre; durée, jours Période incluse intervention d’hygiène des mains novembre-février; durée, joursFigure Voir grandDownload slideDaily pourcentage de patients colonisés par entérocoque résistant à la vancomycine ERV, acquisition quotidienne de la colonisation rectale avec ERV, et le pourcentage moyen de patients colonisés avec ERV, par période Période était une période de référence Mars-mai; durée, jours Période incluse intervention d’hygiène environnementale mai-juillet; durée, jours La période était une période de “washout” durant laquelle il n’y avait pas d’intervention d’août à octobre; durée, jours Période incluse intervention d’hygiène des mains novembre-février; durée, jours

Tableau View largeTélécharger la lameColorisation des patients atteints d’entérocoques résistants à la vancomycine ERV, par période d’étudeTable View largeTélécharger la diapositivePatience colonisée par entérocoque résistant à la vancomycine ERV, par période d’étudeDiagnostics quotidiens des patients de la MICU qui ont été colonisés avec ERV, c.-à-d. la pression de colonisation moyenne ± SD a diminué pendant les périodes d’étude; ± patients par jour dans la période, ± patients par jour dans la période, ± patients par jour dans la période, et ± patients par jour dans la table de période Les taux quotidiens d’admission des patients colonisés avec ERV ont diminué au fil du temps et, respectivement, à et patients par jour dans les périodes et, respectivement Le taux de ERV dans les cultures cliniques des échantillons obtenus des patients dans la MICU a diminué des isolats par patient-jours dans la période aux isolats par patient-jours dans la période Le taux d’ERV dans les cultures cliniques d’échantillons de patients hospitalisés qui n’étaient pas admis au MICU était et isolait par patient-jour pendant les périodes et, respectivement, les taux d’ERV ont été observés chez les patients hospitalisés. une seule femme de ménage qui nettoyait la majorité des chambres Le temps requis pour nettoyer une pièce restait stable à – min pour toutes les périodes les taux de nettoyage mental définis comme le nombre de sites nettoyés divisés par le nombre de sites surveillés ont augmenté d’au début à la période P & lt; ; Bien que le nettoyage n’ait pas été spécifiquement encouragé, des taux de nettoyage élevés ont persisté

Table View largeTélécharger slideInterventions et contamination bactérienne à l’entérocoque résistant à la vancomycine ERV, par période d’étudeTable View largeTélécharger slideInterventions et contamination bactérienne à l’entérocoque résistant à la vancomycine ERV, par période d’étude Un nettoyage environnemental accru a été associé à une réduction de la croissance des ERV les taux étaient et pour les échantillons obtenus avant et après le nettoyage, respectivement la positivité de la culture a diminué à et pour avant et après le nettoyage dans la période et est ensuite resté à de faibles niveaux pendant les périodes. Nous avons fait des observations sur l’hygiène des mains Taux d’observance hebdomadaire des mesures d’hygiène des mains avant ou après que le contact avec le patient était une moyenne à la base Sans une politique spécifique pour augmenter l’adhérence à l’hygiène des mains, taux d’observance hebdomadaire moyen défini comme le nombre d’observations confirmant l’hygiène des mains avant ou après le contact divisé par le nombre d’observations d’hygiène des mains augmenté jusqu’à la période P & lt; Au cours de la période où l’adhésion à l’hygiène des mains a été spécifiquement encouragée, le taux hebdomadaire moyen d’adhérence a été augmenté, ce qui est comparable à l’observance au départ. La contamination des mains, exprimée en nombre moyen hebdomadaire d’échantillons positifs pour les ERV ± écart-type, était de ± au début de l’étude et diminuait jusqu’à ± en période, ± en période et ± en période. Consommation d’antibiotiques, alimentation entérale et soins infirmiers Environ 100% des patients ont reçu des antibiotiques alors qu’ils risquaient d’être victimes d’ERV L’utilisation d’antibiotiques dans les différentes périodes d’étude était comparable pour tous les agents, sauf pour la clindamycine, utilisée plus fréquemment pendant la période vs% en périodes -; P = Le nombre d’antibiotiques par patient était également comparable dans le tableau des périodes d’étude

Table View largeTélécharger l’utilisationAntibiotique dans une étude sur l’acquisition d’entérocoques résistants à la vancomycine ERV, par période d’étudeTable View largeDownload usageAntibiotique dans une étude sur l’acquisition d’entérocoques résistants à la vancomycine ERV, par période d’étudeMoyenne de patients recevant une alimentation entérale l’étude, de ± dans la période, à ± dans la période, à ± dans la période, et à ± dans la période P & lt; Il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans le rapport médian entre l’infirmière et le personnel soignant P = ou le personnel infirmier permanent à temporaire P = durant les jours précédant l’acquisition d’ERV par rapport à d’autres moments. Analyse multivariée L’acquisition d’ERV était utilisée comme patient. critère d’évaluation spécifique dans l’analyse multivariée Les taux d’acquisition ont diminué significativement après la période de base, puis sont restés stables au cours des périodes, et En ce qui concerne les interventions, le nettoyage environnemental a été significativement amélioré par rapport aux valeurs initiales. Par conséquent, le nettoyage de l’environnement a été considéré comme la seule intervention, et les taux d’acquisition pendant la période de base et pendant les périodes combinées ont été comparés. Les effets de cette intervention sur l’acquisition des ERV étaient potentiellement confondue par l’utilisation accrue de l’alimentation entérale et de la clindamycine Période ng Les proportions quotidiennes d’alimentation entérale ont été utilisées pour calculer une valeur moyenne pour ces jours pour le temps à risque d’acquisition d’ERV pour chaque patient, avec subdivision de ces valeurs moyennes en classes -; -; L’utilisation de la clindamycine a été inscrite comme valeur binomiale spécifique au patient. La pression de colonisation et la contamination environnementale ont été considérées comme des intermédiaires de l’intervention et ne sont donc pas considérées comme des facteurs confondants. Les taux d’acquisition étaient% des patients pendant la période initiale et% des patients – Dans l’analyse des risques proportionnels de Cox, le rapport de risque pour l’acquisition d’ERV pendant les périodes – était% CI, -; P = L’ajout de clindamycine, d’alimentation entérale, ou les deux au modèle n’a pas affecté le rapport des risques, ni l’inclusion d’autres antibiotiques. Par conséquent, l’admission pendant la période, comparée aux périodes, était le seul déterminant expliquant la différence d’acquisition des ERV

Figure vue grandDownload slideCox hasards proportionnels modèle de l’acquisition de la colonisation rectale entérocoque résistant à la vancomycine, montrant les ratios de risque et les barres% ICs Pendant les périodes -, nettoyage environnemental amélioré de façon significative L’admission pendant la période, a été le seul déterminant expliquant la différence taux d’acquisition de l’entérocoque résistante à la vancomycine dans ce modèleFigure proportionnalité de l’acquisition de la colonisation rectale entérococcique résistante à la vancomycine, montrant les ratios de risque et les barres% CIs Pendant les périodes -, le nettoyage environnemental amélioré de manière significative Admission pendant la période périodes -, était le seul déterminant expliquant la différence dans le taux d’acquisition de l’entérocoque résistant à la vancomycine dans ce modèle

Discussion

Bien que plusieurs études publiées aient impliqué des vecteurs fomiques contaminés comme vecteurs de transmission des ERV lors des épidémies , il a été plus difficile de prouver l’importance des effets environnementaux. contamination dans l’acquisition croisée d’ERV dans des milieux d’endémicité Les ERV ont été trouvés fréquemment et parfois de façon persistante sur une variété de surfaces inanimées dans différents environnements de soins de santé [,, -], et ils ont été déterminés à contaminer les mains gantées ou non gantées Les travailleurs de la santé sont presque aussi susceptibles de contaminer leurs gants ou leurs mains après avoir touché des surfaces environnementales dans une chambre de patients colonisés par des ERV que lorsqu’ils ont touché le patient Transfert subséquent d’ERV à un site propre sur une patient ou dans l’environnement survient avec une efficacité comparable, que la source de contamination soit un patient ou un environnement site ental, malgré la densité globale inférieure de contamination environnementale L’admission dans une salle MICU contaminée était un facteur de risque pour l’acquisition des ERV dans l’étude Notre étude confirme l’importance d’un réservoir environnemental et d’un dégermage environnemental -transmission des ERV Dans un modèle à risques proportionnels de Cox, le seul facteur expliquant la différence d’acquisition des ERV au cours du temps était l’admission à l’UMI pendant la période de référence, avant la mise en œuvre de l’intervention de nettoyage environnemental. nombre de patients étudiés, les nombreux échantillons obtenus pour la culture, la sensibilité des méthodes de culture utilisées, l’attention particulière aux facteurs potentiellement confondants, et le suivi exhaustif du respect de l’intervention. Il est important de noter que la procédure standard de nettoyage Le MICU était la “méthode du seau”, qui a été trouvée par Byers et Le but de l’enquête de Byers était d’éradiquer les ERV dans l’environnement. Notre étude a permis de réduire considérablement l’acquisition de la colonisation des ERV par les patients malgré une contamination environnementale persistante de faible niveau. Cela suggère qu’il peut y avoir un niveau seuil de contamination par les ERV qui est important pour maintenir un taux élevé de transmission croisée. Notre étude a des limites La disposition physique de notre MICU n’a pas permis l’assignation aléatoire de l’intervention Par conséquent, nous avons utilisé une pré- et post-intervention Bien que nous ayons mesuré de nombreuses variables patient et population au cours des périodes d’étude séquentielles, nous n’avons peut-être pas identifié tous les facteurs de confusion potentiels. La pression de colonisation n’était pas considérée comme un facteur de confusion. VRE, donc l’applicabilité de nos résultats à d’autres noso résistants aux antibiotiques Le succès et la facilité relative de l’établissement et du maintien de l’intervention de nettoyage environnemental contrastent fortement avec l’échec de notre intervention sur l’hygiène des mains. La différence peut être due en partie Le rôle des femmes de ménage consistait à nettoyer les chambres des patients, tandis que les agents de santé devaient se laver les mains parmi une myriade de responsabilités concurrentes. En outre, l’intervention d’entretien ménager exigeait de modifier le comportement des femmes seules. aurait dû exiger la coopération de centaines de travailleurs de la santé. L’amélioration de la désinfection des mains s’est améliorée tôt dans la période de nettoyage environnemental, peut-être en tant qu’effet Hawthorne lié à notre présence au MICU, mais a diminué par la suite. Malgré des taux d’adhésion modestes à l’hygiène des mains, la contamination des mains par les travailleurs de la santé a diminué de manière significative pendant la période d’intervention du nettoyage environnemental et est restée faible pendant toute la durée de l’étude. La conformité à l’hygiène des mains, en particulier dans les milieux où la charge de travail est élevée et la désinfection des mains, comme les unités de soins intensifs, est bien décrite Comme la plupart des pathogènes nosocomiaux sont transmis par des mains contaminées, il est essentiel But de tous les programmes de lutte contre les infections Étant donné les difficultés à assurer une bonne hygiène des mains, nous croyons que des mesures d’appoint, comme l’amélioration du nettoyage environnemental, méritent d’être explorées. La diminution de la contamination environnementale peut être un ajout important aux efforts plus traditionnels. de certains pathogènes résistants aux antibiotiques hôpitaux minces

Remerciements

Nous remercions le personnel d’entretien ménager, les infirmières, les techniciens de soins aux patients et le personnel médical de l’Unité de soins intensifs médicaux du Centre médical de l’Université Rush, pour leur coopération et leur soutien; Dr Charity Moore, pour son aide dans la conception d’études et l’analyse statistique; Dr Eelco Hak, pour son aide en matière d’analyse statistique; et Gail Dewalt, pour une aide au travail de laboratoire. Soutien financier Cette étude a été financée en partie par une subvention des Centres de contrôle et de prévention des maladies U / CCU aux conflits d’intérêts MKH, DWB et EALPotential Tous les auteurs: no conflict |

Le bon, le mauvais et le vilain: Fournir une thérapie antirétrovirale hautement active quand elle est la plus difficile