"Dan Ferro has taught some of the most
important singers of the 20th Century"
Brian Zeger - The Juilliard School
The Metropolitan Opera

"Intensive study of vocal technique as applied to the literature for active singers"

Programmes d’aide aux médicaments contre le sida à l’ère du dépistage systématique du VIH

SIDA [Syndrome d’immunodéficience acquise] Les programmes d’aide au médicament, opérant dans le cadre du programme Ryan White, sont des programmes discrétionnaires qui fournissent un «filet de sécurité» aux personnes à faible revenu et non assurées infectées par le VIH. Les programmes d’assistance et le système de soins primaires qui soignent les patients infectés par le VIH sont déjà stressés. Les centres de contrôle et de prévention des maladies ont récemment publié des lignes directrices recommandant le dépistage universel du VIH pour aider à identifier les personnes estimées aux États-Unis. sont infectés par le VIH Comme le nombre de personnes vivant avec le VIH / SIDA co-infectées par le virus de l’hépatite C a augmenté et que le coût et la complexité des soins ont augmenté, la durabilité du système actuel de soins du VIH nécessite une réévaluation à la lumière des nouveaux tests. Nous examinons l’état actuel des programmes d’assistance pour la lutte contre le sida, discutons des les implications des directives des Centres de contrôle et de prévention des maladies pour le programme Ryan White déjà surchargé, et envisager un programme national soutenu par le gouvernement fédéral pour assurer des soins efficaces et de haute qualité contre le VIH aux Américains à faible revenu infectés par le VIH

Aux États-Unis, les personnes vivant avec le VIH s’appuient sur des mécanismes privés et publics mal coordonnés pour payer les soins. Moins d’un tiers des personnes infectées par le VIH aux États-Unis sont couvertes par une assurance privée États généraux Par conséquent, la plupart ne sont pas assurés ou dépendent des programmes d’assurance du secteur public. Le coût élevé des soins et des services liés au VIH, associé à l’absence de couverture d’assurance, constitue un obstacle important aux soins. les systèmes qui les servent On estime que% -% de ces patients ne reçoivent pas de soins réguliers pour leur infection par le VIH ; Le Congrès a promulgué la Loi d’urgence sur les ressources globales de Ryan White pour améliorer les soins de santé et les services de soutien aux personnes infectées par le VIH. Le Programme national d’aide aux médicaments contre le sida du Programme Ryan White sert en tant que «filet de sécurité» pour les personnes infectées par le VIH à faible revenu, sous-assurées ou non assurées Ce programme touche environ le quart des personnes vivant avec le VIH / SIDA qui reçoivent des soins Depuis, le Programme Ryan White et AIDS Drug Assistance Les programmes ont été essentiels pour réduire le fardeau de la fourniture de soins VIH et fournir des médicaments aux populations les plus vulnérables du VIH. Aux États-Unis, beaucoup de personnes infectées par le VIH n’apprennent pas leur diagnostic jusqu’à ce que la maladie progresse vers un stade avancé du sida. le ~ million de citoyens américains vivant avec l’infection par le VIH,% ne sont pas conscients de leur statut Pour améliorer les taux de dépistage et de dépistage du VIH, le Cent Les responsables du contrôle et de la prévention des maladies ont récemment recommandé de modifier le dépistage du VIH dans tous les établissements de soins de santé pour les patients âgés de – . Il est essentiel de s’assurer que ces patients bénéficient du traitement. les communautés médicales et juridiquesComme le nombre de personnes vivant avec le VIH / SIDA aux Etats-Unis a augmenté et que le coût et la complexité des soins ont augmenté , les programmes d’aide aux médicaments contre le SIDA sont de plus en plus étirés Nous examinons l’état actuel des programmes d’aide aux médicaments contre le sida, les implications des nouvelles directives des centres de contrôle et de prévention des maladies à la lumière des défis Programme Ryan White et les programmes d’aide pour la lutte contre le es pour la résolution

Rôle du programme Ryan White dans le traitement du VIH aux États-Unis

Environ la moitié des patients infectés par le VIH dépendent des programmes Medicaid ~% et Medicare ~% La plupart des États limitent l’admissibilité Medicaid aux personnes à faible revenu et qui répondent aux normes d’invalidité de Medicaid – souvent une fois le sida avancé . Le programme Ryan White, le plus important programme fédéral conçu pour offrir des services de soins et de soutien aux personnes vivant avec le VIH / sida et à leurs familles, sert à combler ces lacunes dans la couverture d’assurance

Tableau Vue largeTélécharger la diapositive Structure du programme Ryan WhiteTable Agrandir la diapositiveTélécharger la structure du programme Ryan WhiteLes programmes d’aide-médicaments financés par la partie B / titre II du programme ont été créés pour aider les États à offrir un accès aux médicaments prescrits aux personnes infectées par le VIH. couverture de Medicaid ou d’autres formes d’assurance privée ; le programme fournit des médicaments, mais le financement des programmes peut également être utilisé par les patients pour souscrire une assurance privée incluant une couverture médicaments. Les personnes atteintes du VIH / SIDA bénéficient chaque année de services financés par le programme Ryan White , avec le La plupart des clients du Programme d’aide aux médicaments contre le sida sont des hommes, ne sont pas assurés, appartiennent à des minorités raciales ou ethniques, ont un revenu égal ou inférieur au seuil de pauvreté fédéral et sont représentatifs des nouveaux diagnostics de cas de VIH aux États-Unis. États chiffre Depuis, les dépenses en médicaments des programmes d’aide aux médicaments contre le sida ont augmenté de plus de deux fois le taux de croissance des clients Par année financière, le financement fédéral des programmes du titre II avait atteint plus de • Des millions de dollars vont aux programmes d’aide aux médicaments contre le sida, parallèlement à l’utilisation de plus en plus répandue des traitements antirétroviraux puissants table Pourtant, malgré le nombre croissant de personnes infectées par le VIH et l’augmentation des coûts des soins pour les personnes vivant avec le VIH / sida, le financement fédéral pour le programme Ryan White est resté le même depuis L’impact de ce plateau a été particulièrement ressenti parmi les organisations publiques et sans but lucratif qui offrent des soins primaires complets aux patients infectés par le VIH. Bien que le volume de patients ait augmenté de% -%, ces programmes, qui offrent souvent des conseils en gestion de cas et en réduction des risques, n’ont pas augmenté le soutien du titre III / Partie C pendant des années

Figure Vue largeTéléchargement diapositive Profil des clients du Programme d’aide aux médicaments contre le sida, juin en haut, et nouveaux cas américains en bas, les données sur l’ethnicité n’incluent pas Delaware, Guam et Nouveau Mexique Figure créée par les auteurs avec les données du Henry J Kaiser La Fondation de la famille Bas, Adapté des Centres de contrôle et de prévention des maladies Figure View largeTélécharger diapositive Profil des clients du Programme d’aide aux médicaments contre le sida, juin, et nouveaux cas de VIH aux États-Unis, en bas et Nouveau-Mexique Figure créée par les auteurs à partir des données de la Henry Kaiser Family Foundation Bas, Adapté des Centres de contrôle et de prévention des maladies Pourquoi les coûts des soins ont-ils augmenté de façon disproportionnée par rapport au nombre de nouveaux médicaments? Participants au programme La morbidité et la mortalité dues à l’infection par le VIH ont diminué depuis l’avènement d’un traitement antirétroviral puissant Parce que les personnes infectées par le VIH vivent plus longtemps Le coût des soins ambulatoires a augmenté avec l’apparition de multiples classes de médicaments anti-VIH, des tests de résistance et des complications à long terme de la thérapie et d’autres comorbidités [ ,] Par exemple, un schéma de fond optimisé pour les patients lourdement traités peut coûter $, par an ; l’inhibiteur de fusion enfuvirtide coûte à lui seul ~ $, par an , et le traitement hebdomadaire des coûts de la co-infection par le VIH et l’hépatite C ~ $,

Défis de développement durable pour le système actuel

Variabilité des contributions et des politiques de l’État Dans le cadre du programme Ryan White, le financement fédéral est alloué aux gouvernements locaux et nationaux et directement aux organisations et aux fournisseurs. Cependant, ce programme discrétionnaire contrôlé par l’État repose sur des crédits annuels. Les inégalités dans le financement et la politique de l’Etat ont conduit à des demandes sur le système qui dépassent la capacité du programme et contribuent à la variabilité géographique significative dans les soins qui affectent les résultats de santé Pour Par exemple, les cliniques qui desservent une population rurale financée par le Titre III / Partie C luttent pour répondre aux demandes de soins pour une charge de patients croissante, même après avoir reçu un soutien pour un traitement antirétroviral Cette variabilité a été particulièrement bien documentée pour la disponibilité du traitement antirétroviral. ; Le soutien des programmes d’aide aux médicaments contre le sida a été qualifié d ‘«accident de résidence géographique» [, p] Les contributions des États aux programmes d’aide aux médicaments contre le sida ont augmenté plus que toutes les autres sources de financement. croissance budgétaire Les contributions des États varient considérablement et dépendent des budgets et de la politique des États. Onze États n’apportent aucun soutien supplémentaire, tandis que l’État contribue%% du budget total du programme d’aide aux médicaments contre le sida. les années précédentes sont désormais tenues d’égaler leur prix global Ryan White Title II sur une échelle mobile basée sur le nombre d’années pendant lesquelles l’État a atteint ce seuil de pourcentage; Toutefois, les États ne sont pas tenus d’utiliser les fonds de contrepartie pour les programmes d’aide aux médicaments contre le sida. Les programmes d’aide aux médicaments contre le sida n’étant pas des prestations comme Medicaid ou Medicare, l’ampleur des soins fournis par ces programmes est déterminée par les allocations fédérales annuelles. Les mesures d’endettement de l’État utilisées par certains États se traduisent par des seuils d’éligibilité au revenu très variés, allant du% du seuil de pauvreté fédéral du Maryland, du Massachusetts, du New Jersey et de l’Ohio à% en Caroline du Nord. Les nouvelles dispositions prévoient que les programmes d’aide aux médicaments contre le sida doivent couvrir au moins les médicaments de chacune des principales catégories de médicaments, y compris le renforcement des restrictions d’admissibilité, l’inscription plafonnée pour certains médicaments et le partage des coûts. classes antirétrovirales, les États ont réduit leur formulaire l’année dernière Bien que les états avec restrictiv Les programmes d’aide en matière de médicaments contre le sida entraînent des coûts médicaments et coûts globaux inférieurs à ceux des programmes plus complets d’aide aux médicaments contre le sida. Ces restrictions sont en corrélation avec une espérance de vie plus courte . En mars, un total de programmes d’assistance aux médicaments contre le sida avaient des listes d’attente, ce qui excluait les personnes qui n’avaient pas accès au traitement anti-VIH grâce à leur programme national d’aide aux médicaments anti-VIH. La Caroline du Sud est morte sur la liste d’attente pour la couverture des médicaments du Programme d’aide aux médicaments contre le sida Au cours des dernières années, les programmes d’aide aux médicaments contre le sida ont signalé une liste d’attente pour les clients. Le programme Medicare Part D, mis en œuvre pour la première fois en janvier, offre des prestations pharmaceutiques aux bénéficiaires de Medicare Contrairement aux prestations fournies dans le cadre du programme Medicare traditionnel, les bénéficiaires doivent s’inscrire auprès d’une société privée et payer mensuellement prime pour recevoir la couverture de la partie D Peu de temps après la mise en œuvre de Medicare Part D, les programmes d’aide aux médicaments contre le sida ont commencé à transférer le% de clients éligibles à la partie D, ce qui a permis de stabiliser le nombre de personnes inscrites au programme d’aide aux médicaments contre le sida. Le trou de beignet est le coût de $ des médicaments qui doivent être payés après que le coût annuel des médicaments a été atteint et avant que la couverture catastrophique ne prenne effet. Les programmes d’aide aux médicaments contre le SIDA seront bientôt confrontés au fardeau de la drogue. les patients retournant aux programmes du Programme d’aide aux médicaments contre le sida après avoir dépassé la limite de couverture de la partie D en raison du coût élevé des médicaments liés au VIH La capacité des programmes d’assistance en médicaments contre le sida à faire face à ces défis implications

Figure Vue largeTélécharger le régime d’assurance-médicaments standard de la partie D de l’assurance-médicaments, la figure représente le trou de beignet ou les dépenses encourues par un patient sous l’assurance-médicaments Medicare Part D une fois que les coûts annuels totaux dépassent $ et L’information a été réimprimée avec la permission de la Henry J Kaiser Family Foundation La Kaiser Family Foundation, basée à Menlo Park en Californie, est une fondation privée à but non lucratif qui se concentre sur les principaux problèmes de santé auxquels la nation est confrontée et qui n’est pas associée à Kaiser Permanente ou Kaiser. La figure illustre le trou de beignet ou les dépenses encourues par un patient dans le cadre du régime d’assurance médicaments Medicare Part D lorsque le coût annuel total des médicaments dépasse $ et avant les coûts. dépasser $ Cette information a été réimprimé avec la permission de la Henry Kaiser Family Foundation The Kaiser Family Foundation, basée à Menlo Park, en Californie, est une fondation privée à but non lucratif axée sur les principaux problèmes de santé auxquels la nation est confrontée et qui n’est pas associée à Kaiser Permanente ou Kaiser Industries. Aux États-Unis, avec une prévalence estimée de% -% Parce que les personnes infectées par le VIH contractent souvent le virus de l’hépatite C par injection de drogue, un comportement associé à un manque d’assurance, la co-infection par le virus de l’hépatite C Clientèle du programme d’aide Les progrès de la thérapie VIH ont entraîné une augmentation du nombre de décès non liés au sida, la maladie hépatique étant la seule cause déclarée de décès pour laquelle les taux absolus ont augmenté chez les personnes infectées par le VIH. Patients infectés par le VIH et hépatite C la co-infection par le virus nécessite des semaines d’un régime coûteux et complexe d’interféron pégylé et de ribavirine ~ $, et une surveillance clinique fréquente forte prévalence de la co-infection et de sa morbidité et de sa mortalité, le traitement du virus de l’hépatite C est couvert uniquement par les programmes d’aide aux médicaments contre le sida

Centres de contrôle et de prévention des maladies Directives sur les tests de dépistage du VIH et motivation au changement

Il était évident que les programmes d’aide aux médicaments contre le sida et le programme Ryan White dans son ensemble étaient soumis aux recommandations du Centre de contrôle et de prévention des maladies pour le dépistage du VIH dans tous les établissements . L’objectif de cette recommandation est de routine dans les services d’urgence, les services hospitaliers, les cliniques primaires et les programmes de traitement de la toxicomanie, pour aider à détecter l’infection VIH non reconnue à un stade précoce de la maladie, en liaison avec les services cliniques et de prévention . l’identification des cas, qui permet potentiellement aux patients de bénéficier d’un traitement précoce pouvant réduire la morbidité et la mortalité Si, au cours des prochaines années, la moitié des personnes infectées par le VIH qui ignorent leur statut sont identifiées Le dépistage du VIH et si un quart de ces personnes sont admissibles à l’aide de médicaments des programmes d’aide de médicaments contre le sida, de nouveaux patients Une estimation prudente du% de prévalence du virus de l’hépatite C dans ce groupe pourrait nécessiter un traitement contre le virus de l’hépatite C en plus de nécessiter éventuellement un traitement antirétroviral. Les programmes de dépistage du VIH doivent inclure un financement suffisant pour la prise en charge des cas, les soins primaires et préventifs, et un traitement accessible pour ceux qui se révèlent infectés Parce que le dépistage du VIH est en grande partie aussi bénéfique que les soins médicaux et la thérapie antirétrovirale , la gestion des cas, les soins primaires et préventifs et les traitements accessibles devraient être disponibles en conjonction avec l’engagement de dépistageDisincentives pour l’adoption du dépistage systématique du VIH Dans le système actuel, les forces multiples dissuadent Test VIH Avec des listes d’attente et d’autres plafonds à l’inscription, de nombreux médicaments contre le SIDA Assista Les médecins et les cliniques sont remboursés à des taux très bas pour la prestation des soins du VIH, quel que soit le statut d’assurance du patient, même si la prestation des soins du VIH devient plus complexe et le volume de patients augmente [,,] Tests de routine Les frais d’hospitalisation diminuent, ce qui profite aux hôpitaux, à Medicare et à Medicaid, qui encourent ces coûts hépatite b. Toutefois, l’identification d’un plus grand nombre de patients infectés par le VIH augmente les dépenses en médicaments ambulatoires, qui sont souvent supportés par les patients. Programmes Ce manque de coordination et d’unification du système de paiement signifie que les économies réalisées par un système ne sont pas réalisées par l’autre.

Solutions possibles: Vers un plan national de soins

Modèle de programme conjoint fédéral-État offrant une assistance médicale conforme aux directives générales du gouvernement fédéral Le système de fonds de contrepartie fédéraux administré selon une échelle mobile fondée sur le niveau de pauvreté et les taux d’infection par le VIH d’un État peut contribuer à réduire Malgré ses limites, il est logique d’envisager l’extension de Medicaid, car c’est déjà la plus grande source de dépenses fédérales pour les soins de santé pour les personnes infectées par le VIH. En outre, cela fournirait un moyen d’offrir plus … Cependant, le système devrait faire face à la plus grande limitation actuelle de Medicaid au service des patients infectés par le VIH en garantissant l’admissibilité aux personnes à faible revenu lorsque ils entrent dans les soins et pas seulement quand ils deviennent handicapés avec le sida En outre, une structure basée sur le modèle Medicaid dépendrait de la capacité des États à financer des programmes qui, bien qu’éligibles aux fonds de contrepartie fédéraux, allaient grever des ressources déjà insuffisantes Une approche consisterait à administrer le programme Ryan White comme une extension du programme Medicaid, faire avec le programme d’assurance-maladie pour enfants Ce système permettrait aux États de concevoir leur propre ensemble d’avantages sur la base d’une subvention forfaitaire dérivée du nombre de cas de VIH, avec des fonds de contrepartie fédéraux plafonnés Les principaux inconvénients seraient que Les États pourraient également fixer leurs propres seuils d’admissibilité et plafonds d’inscription, ce qui pourrait perpétuer la variation de couverture d’un État à l’autre. De plus, les États auraient encore plus de latitude pour établir les taux de remboursement des fournisseurs que dans Medicaid. exécuter un programme de prise en charge du VIH sur le modèle de l’assurance-maladie Idéalement, il s’agirait d’un programme fédéral d’allocations qui, au lieu de en suspens sur les crédits annuels, permettrait à chaque état d’être financé sur la base du nombre de résidents admissibles avec le VIH / sida et serait ajusté pour la prévalence des comorbidités pertinentes Ce programme pourrait avoir des parallèles avec le régime de paiement prospectif de Medicare pour les patients dialysés Dans le meilleur des cas, Medicare paierait pour les soins du VIH par une approche de paiement groupé unique pour un ensemble défini de services Ce système de paiement groupé permettrait d’éviter l’empêchement et le coût des médicaments facturables séparément Ces problèmes sont bien décrits dans le programme de dialyse – par exemple, l’utilisation de médicaments injectables comme l’époétine alfa Un programme national de prise en charge du VIH fournirait une norme de soins unique avec un ensemble cohérent d’avantages sociaux définis, des critères d’inscription uniformes et l’option de l’accès aux services au moment du diagnostic Parce que les programmes de dépistage du VIH réussis sont destinés à La mise en place d’un programme national de prise en charge du VIH serait une incitation à augmenter les tests et le diagnostic précoce du VIH en garantissant que l’argent économisé grâce à la prévention de Un des avantages importants d’un programme national d’aide aux médicaments contre le sida administré par le gouvernement fédéral est la capacité du gouvernement fédéral à négocier les prix des médicaments, ce qui est particulièrement important, car les coûts des médicaments dominent le SIDA actuel. Tous les boursiers du programme Ryan White, y compris les programmes d’aide aux médicaments contre le sida, peuvent acheter leurs médicaments dans le cadre d’un programme fédéral de tarification des médicaments. Section B de la loi sur les services de santé publique payer plus cher pri En outre, les prix B sont plus élevés que le prix plafond fédéral payé par le ministère des Anciens Combattants, ce qui suggère que les programmes d’aide aux médicaments contre le sida peuvent encore avoir plus de poids dans la réussite du prix des médicaments. L’Institute of Medicine a proposé un modèle pour un nouveau programme financé par l’État et administré par l’État aux personnes à faible revenu infectées par le VIH, le Programme de prise en charge intégrale du VIH, qui remplacerait le programme Medicaid AIDS et recruterait des patients au moment du diagnostic. Pour les personnes ayant des revenus ⩽% du seuil de pauvreté fédéral Le gouvernement fédéral préciserait les avantages et les normes de remboursement des fournisseurs pour les visites de surveillance Ce plan permettrait aux patients qui ne répondent pas aux critères d’admissibilité financière de s’inscrire sur une échelle mobile. une option qui pourrait fournir un service énorme, en particulier aux personnes sous-assurées, qui ne sont pas immédiatement admissibles aux programmes d’aide en matière de médicaments contre le sida

Conclusion

Les personnes les plus vulnérables aux États-Unis reçoivent des soins dans un système infesté d’inégalités et de pénuries L’afflux potentiel de patients créé par la mise en œuvre des recommandations du Centre de contrôle et de prévention des maladies pour le dépistage systématique du VIH rend plus urgente la réévaluation de Le programme Ryan White et les programmes d’aide aux médicaments contre le sida servent actuellement de plan de «dernier recours» pour les patients ayant besoin de soins primaires et de traitements antirétroviraux contre le VIH, avec des variations géographiques importantes En faisant d’un programme fédéral de lutte contre le VIH le «payeur de premier recours» tel que prévu par l’Institute of Medicine, un plan national devrait viser la livraison rapide de traitements standardisés, le remboursement approprié des soins primaires liés au VIH. et services préventifs, et un meilleur accès à la thérapie antirétrovirale et la thérapie pour hepa infection par le virus titis C L’impératif envisagé de tester systématiquement l’infection par le VIH ne sera réalisé que s’il est accompagné d’un impératif de fournir un accès au traitement de l’infection par le VIH pour ceux qui sont identifiés

Remerciements

Nous remercions Benjamin Linas et A David Paltiel, pour leur critique d’une version antérieure du manuscrit, et Lauren Uhler, pour son assistance technique. Soutien financier Institut national des allergies et des maladies infectieuses KAI, Institut national de la santé mentale R MH et R MH, et le Doris Duke Charitable Foundation Prix du développement des chercheurs cliniciens Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit