"Dan Ferro has taught some of the most
important singers of the 20th Century"
Brian Zeger - The Juilliard School
The Metropolitan Opera

"Intensive study of vocal technique as applied to the literature for active singers"

n | Utilisation de l’information sur le rapport coût-efficacité

Comment les résultats des évaluations économiques devraient-ils être interprétés et utilisés par les décideurs en matière de soins de santé? Dans les analyses coûts-avantages, la règle de décision est en principe simple: si les avantages dépassent les coûts, le programme devrait être mis en œuvre; sinon, il devrait être rejeté. Cependant, l’utilisation de l’analyse coûts-avantages est limitée par la nécessité de placer les évaluations monétaires sur les résultats de santé, et les analyses des coûts-utilité sont plus largement utilisées, les résultats étant présentés en termes de coût par QALY (année de vie corrigée). Une règle de décision claire existe pour les analyses d’utilité. Certains analystes ont suggéré de fixer une valeur seuil pour le coût par QALY qui représente la volonté de la société de payer pour des QALY supplémentaires. Mais d’autres avancent que de tels seuils pourraient entraîner une croissance incontrôlée des dépenses si les nouvelles procédures délivrent des QALY inférieures au seuil2. Les coûts différentiels par QALY sont souvent regroupés dans des classements, ce qui implique des interventions au sommet (avec un coût par QALY inférieur) devrait avoir la priorité sur ceux qui sont plus bas (voir tableau). De nombreux commentateurs ont mis en garde contre l’utilisation irréfléchie des classements en raison de la non comparabilité des méthodes, des comparateurs inappropriés et de la non-généralisabilité des résultats4. Cependant, même si ces problèmes étaient résolus, les classements auraient encore besoin d’informations supplémentaires. les décideurs. Dans l’original à partir duquel le tableau est construit, Williams examinait si le programme de pontage aorto-coronarien au Royaume-Uni devait être élargi.3 Chaque chiffre dans le tableau représente le rapport coût-efficacité5 supplémentaire de la greffe de pontage par rapport à la prise en charge médicale: Le programme a été élargi pour inclure les patients atteints d’une maladie moins grave. Le coût différentiel par QALY pour le pontage aortocoronarien pour angine sévère avec maladie des vaisseaux principaux gauches était 10 fois moins élevé que pour l’angine légère avec maladie des deux vaisseaux. Ceci est un exemple d’un coût différentiel marginal variable par QALY. L’importance de la marge est primordiale dans la pensée économique. Dans le tableau, les changements marginaux dans le rapport coût-efficacité incrémental ont lieu à la marge clinique “ — c’est-à-dire que la même intervention est étendue aux personnes ayant une maladie clinique moins sévère. L’âge, le sexe ou les facteurs de risque pourraient être considérés comme des marges cliniques lors de l’expansion des programmes. Par exemple, dans une étude récente sur le traitement des statines pour réduire les concentrations de cholestérol, le rapport coût-efficacité moyen moyen pour les patients ayant une cardiopathie préexistante et une concentration en cholestérol de 5,4 mmol / l était de £ 32   Cependant, cette moyenne cache des différences dans les sous-groupes de patients de 6000 à 361 000 par année de vie. Idéalement, un tableau de classement devrait inclure des données marginales sur le rapport coût / efficacité entrées pour différents sous-groupes. La marge clinique a des implications majeures pour les classements: dans l’exemple des statines, les auteurs ont estimé 48 chiffres de rentabilité différents pour différents sous-groupes. Outre la marge clinique, une marge d’intensité peut également être identifiée. Les interventions peuvent être offertes à différents niveaux d’intensité pour les mêmes groupes de patients, par exemple, un dépistage annuel ou semestriel du sein, ou une thérapie antivirale à faible dose par rapport à une dose élevée. Par exemple, dans une évaluation de dépistage du cancer du sein, l’analyste devrait être intéressé à comparer le dépistage tous les trois ans par rapport à l’absence de dépistage, à deux ans par rapport à un dépistage triennal, et un an par rapport à un écran de deux ans.Comparer un programme de dépistage annuel sans programme risque d’induire en erreur, car bon nombre des avantages d’un dépistage annuel pourraient être atteints par un dépistage de deux ans, c’est-à-dire à un niveau d’intensité plus faible à la marge. “ tableau de classement ” approche sont que les données sont nécessaires sur les sous-groupes de patients à la marge clinique de la même intervention, et entre les mêmes patients à la marge d’intensité d’une intervention. Cela nécessite plus d’informations sur chaque marge. Comme de nombreuses évaluations fournissent déjà des analyses de sous-groupes, une première étape consiste à mieux utiliser les informations disponibles. Les véritables choix ne portent pas sur des exclusions générales, mais sur l’évaluation de l’efficacité et des coûts marginaux marginaux.