"Dan Ferro has taught some of the most
important singers of the 20th Century"
Brian Zeger - The Juilliard School
The Metropolitan Opera

"Intensive study of vocal technique as applied to the literature for active singers"

L’interruption du traitement antirétroviral pendant la grossesse est-elle un facteur de risque majeur supplémentaire pour la transmission du VIH de la mère à l’enfant

Contexte Il existe actuellement un accord d’experts décourageant l’interruption du traitement antirétroviral ART au cours du premier trimestre de la grossesse chez les femmes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine de type VIH- Cependant, cette recommandation est faiblement étayée par les données. Les modèles de régression logistique ont été réalisés dans une cohorte prospective d’enfants exposés au VIH pour évaluer les odds ratios ajustés de la transmission mère-enfant, y infectés par le VIH-, l’ART a été interrompue en% au cours du premier trimestre et en% au troisième trimestre. Au premier trimestre, la durée médiane à la suspension était de plusieurs semaines, et le temps sans traitement était de plusieurs semaines. IQR, – semaines Au troisième trimestre, le délai médian à la suspension d’ART était de semaines IQ R, – semaines et le temps sans traitement était semaines IQR, – semaines La charge virale plasmatique était similaire chez les femmes qui ont interrompu le traitement au cours du premier trimestre et chez celles qui n’ont pas interrompu le traitement. Globalement, le taux de transmission mère-enfant dans l’ensemble de la cohorte était%% intervalle de confiance [IC],% -%, alors qu’il était%% IC,% -% lorsque l’ART était interrompue au premier trimestre et%% IC,% -% lorsque l’ART était interrompue dans la troisième trimestre Dans les modèles de régression logistique multiple, seule l’interruption de TAR pendant le premier ou le troisième trimestre, la monothérapie ou la double thérapie maternelle, l’accouchement par un mode autre que l’accouchement par césarienne élective et une charge virale lors de l’accouchement & gt; Conclusions: L’interruption du traitement antirétroviral pendant la grossesse augmente le taux de transmission du VIH de la mère à l’enfant, que ce soit lorsque le traitement antirétroviral est interrompu au cours du premier trimestre, puis redémarré ou lorsque il est interrompu au cours du troisième trimestre. Cette constatation appuie les recommandations visant à poursuivre le traitement antirétroviral chez les femmes enceintes qui reçoivent déjà un traitement pour leur santé.

Après les résultats du Groupe d’étude sur le protocole du groupe d’essais pédiatriques sur le SIDA , plusieurs études prospectives ont confirmé l’efficacité du traitement antirétroviral pendant la grossesse pour diminuer le taux de transmission mère-enfant du VIH- Dans les pays développés , l’effet synergique de l’ART chez la mère et le nouveau-né, l’accouchement par césarienne et l’évitement de l’allaitement au sein ont entraîné un taux de TME de <%>. de l’effet fort du HAART sur la charge virale maternelle Par conséquent, il existe un consensus sur les avantages du HAART pour la santé de la mère et pour la prévention de la TME, à condition que les médicaments potentiellement toxiques pour la progéniture soient évités. les registres prospectifs soutiennent le manque de tératogénicité lors de l’exposition aux médicaments antirétroviraux pendant la grossesse, mais avec l’utilisation croissante de nouvelles molécules, le suivi des anomalies congénitales est continuellement nécessaire. les femmes traitées sont maintenant identifiées comme étant enceintes, et il existe actuellement une opinion d’experts décourageant un arrêt temporaire du traitement antirétroviral au cours du premier trimestre . Cependant, cette opinion n’est que partiellement corroborée par des preuves. La TME à la suite de l’interruption du TAR pendant la grossesse Nous avons réalisé une analyse impliquant une large cohorte d’enfants inscrits prospectivement dans le registre italien pour l’infection à VIH chez les enfants afin d’évaluer l’effet de l’arrêt du TAR pendant la grossesse.

Méthodes

Collecte de données Le registre italien pour l’infection à VIH chez les enfants est une étude multicentrique nationale sur les enfants exposés périnatalement au VIH, qui a été instituée par des données provenant d’un réseau de centres pédiatriques participants répartis dans toute l’Italie. Les enfants à risque identifiés à la naissance et les enfants infectés identifiés à la naissance sont recrutés. Dans cette étude, seuls les enfants exposés à la naissance nés de mères traitées et ayant Des données détaillées sur le type de schéma thérapeutique, l’âge gestationnel au début et à la fin du traitement antirétroviral pour chaque schéma thérapeutique en cas de substitution au cours de la grossesse, et le traitement antirétroviral administrés intrapartum et / ou au nouveau-né ont été inclus Les données maternelles ont été obtenues à chaque Le centre iatrique d’un rapport de maladies infectieuses et / ou d’un rapport gynécologique, et ils ont été enregistrés lors du premier examen du nourrisson, à la naissance, de la charge virale plasmatique maternelle et du nombre de cellules CD au moment de l’accouchement. Parce que cette information n’était disponible uniformément que depuis, seuls les enfants nés ou plus tard ont été évalués dans la présente étude. Les charges virales et les numérations cellulaires CD ont été évaluées comme décrit ailleurs Les deux informations de base et de suivi sur le statut infectieux du nourrisson, les anticorps anti-VIH et les marqueurs viraux. La détection du VIH-ADN ou ARN a été recueillie Définition des cas Infection chez les enfants [,,] césarienne élective et durée la grossesse a été définie comme étant rapportée Pour évaluer l’effet du type d’ART sur le taux de TME, nous avons défini la monothérapie comme la zidovudine selon le Clini pédiatrique du SIDA. protocole d’essai, double thérapie comme tout régime incluant les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse NRTI et HAART comme traitement combiné avec les médicaments antirétroviraux no aucune mère n’a reçu un triple régime d’INTI Parmi les régimes HAART, un régime à base de névirapine a été défini comme suit: tout régime triple incluant les INTI plus la névirapine, et un régime à base d’inhibiteur de la protéase à base d’IP a été défini comme tout régime triple ou plus incluant les INTI plus un IP lorsque & gt; régime a été reçu pendant la grossesse, le plus complexe, c.-à-d. HAART vs double a été considéré interruption maternelle de l’ART a été définie comme l’arrêt de toute ART pour & gt; En général, on pense généralement que la charge virale en ARN viral diminue significativement après des semaines de traitement, et les recommandations périnatales recommandent de surveiller la charge virale maternelle – quelques semaines après l’instauration ou la modification du traitement antirétroviral [ L’âge gestationnel à l’initiation de l’ART était défini comme la semaine au début du premier traitement antirétroviral pour les femmes n’ayant pas reçu de thérapie durant la période périconceptionnelle. Analyse statistique Les analyses ont été réalisées sur des données rapportées jusqu’en décembre pour les enfants nés de Janvier à décembre Les enfants nés de janvier à juin ont été exclus de l’analyse en raison du grand pourcentage d’enfants exposés ayant un statut VIH indéterminéLes données ont été exprimées en médiane et en intervalle interquartile ou en moyenne et en% IC Les différences de proportions ont été évaluées par le test χ Un test d’échantillon non paramétrique a été effectué pour tester l’hypothèse L’analyse de la variance a été utilisée pour tester les différences de charge virale maternelle à l’accouchement. Pour évaluer l’association entre l’interruption du TAR et le taux de TME, des modèles de régression logistique ont été utilisés pour estimer les OR ajustés pour les facteurs potentiellement influençant le taux de TME. : sexe du nourrisson, âge gestationnel & lt; semaines, ⩾ semaines, ou inconnue, la charge d’ARN virale plasmatique à la livraison & lt ;, -, – & gt; log copies / mL, ou inconnu, nombre de cellules CD à la livraison & lt ;, – ⩾ cellules / μL, ou inconnu, mode d’accouchement par voie basse, accouchement par césarienne élective, accouchement par césarienne autre qu’électif, ou inconnu, ART maternel pendant la grossesse zidovudine monothérapie, double thérapie, HAART, ou inconnue, interruption de la TAR par la mère oui ou non, TAR intrapartum oui, non ou inconnu, et ART néonatal oui, non ou inconnu Parce qu’aucun enfant n’a été allaité, le mode d’alimentation n’a pas été Pour mieux évaluer l’interaction entre les variables quantitatives potentiellement associées au taux de TME, un modèle de régression logistique supplémentaire avec la charge d’ARN virale plasmatique logarithmique et le nombre de cellules CD log comme variables continues a été réalisé pour un sous-groupe de paires mère-enfant avec les deux variables connues

Résultats

Couches mère-nourrisson Dans l’ensemble, des paires mère-enfant recevant un TAR sont entrées dans l’étude; Les caractéristiques des mères et des enfants sont présentées dans le tableau Intrapartum et la prophylaxie néonatale consistait en zidovudine dans tous les cas où la névirapine a été administrée. La charge était connue en% des paires mère-enfant Parmi les femmes ayant une charge virale connue, la majorité [%] présentait une charge virale plasmatique indétectable testée par un test avec une valeur seuil de copies / mL [n =] et copies / mL [n =] Les caractéristiques des paires mère-enfant ont été comparées en fonction de la charge virale plasmatique maternelle connue ou inconnue. La fréquence de l’administration intrapartum était plus élevée lorsque la charge virale maternelle était connue [%] de femmes vs [%] de femmes; χ =; P & lt ;, et la fréquence de l’administration de HAART avant l’accouchement était plus élevée lorsque la charge virale maternelle était connue [%] des femmes par rapport à [%] des femmes; χ =; P =; aucune différence n’a été observée dans la fréquence du mode d’accouchement par césarienne élective [%] des femmes par rapport à [%] des femmes; χ =; P =, l’utilisation du TAR néonatal [%] des nourrissons vs [%] des nourrissons; χ =; P =, et l’état infectieux du nourrisson [%] des cas vs [%] des cas; χ =; P = La charge virale maternelle a diminué à mesure que la complexité du traitement antirétroviral augmentait. La charge virale plasmatique moyenne était des copies log / mL% CI, – des copies log / mL, des copies log / mL% CI, – des copies log / mL, et des copies de journal / mL% IC, – log copies / mL chez les femmes recevant une monothérapie, une double thérapie, ou HAART, respectivement analyse de la variance, F =; P & lt; L’âge gestationnel médian au début du traitement était de: semaines IQR, – semaines, semaines IQR, – semaines et semaines IQR, – semaines chez les femmes recevant respectivement une monothérapie, une double thérapie ou HAART, diminuant ainsi avec l’augmentation de la complexité ART χ =; P & lt; La proportion de femmes ayant une charge virale détectable ne différait pas selon le trimestre au début du traitement antirétroviral lorsque la monothérapie était administrée n =; % au cours du premier trimestre,% au cours du deuxième trimestre et% au cours du troisième trimestre; χ =; P = De plus, la proportion de femmes ayant une charge virale détectable ne différait pas selon le trimestre au cours duquel le traitement antirétroviral était initié lorsque la double thérapie était administrée n =; % au cours du premier trimestre,% au cours du deuxième trimestre et% au cours du troisième trimestre; χ =; P = Cependant, la proportion de femmes ayant une charge virale détectable était significativement plus élevée lorsque le traitement HAART administré aux femmes a débuté au cours du troisième trimestre, comparativement au deuxième% ou au premier trimestre%; χ =; P & lt; Les femmes traitées par HAART et dont la charge virale plasmatique était connue présentaient des charges virales plasmatiques moyennes similaires lorsque les femmes traitées avec un régime à base d’IP ont enregistré des copies / mL; % IC, – les copies de log / ml ont été comparées aux femmes traitées avec des copies de journal de régime de névirapine / mL; % CI, – copies de journal / mL; Test t de Student, P =

Table View largeDownload slideCaractéristiques des paires mère-enfant dans notre étude de la transmission mère-enfant de l’infection par le VIHTable View largeTélécharger slideCaractéristiques des couples mère-enfant dans notre étude de la transmission mère-enfant de l’infection par le VIH a été rapporté en% des paires mère-enfant au premier trimestre de la grossesse, temps médian à la suspension, semaines [IQR, – semaines]; temps médian sans traitement, semaines [IQR, – semaines] et en% des paires mère-enfant au troisième trimestre, temps médian à la suspension, semaines [IQR, – semaines]; temps médian sans traitement, semaines [IQR, – semaines] Seule la mère qui a donné naissance à un enfant non infecté a interrompu son traitement pendant le premier et le troisième trimestre L’ART était plus fréquemment interrompue en début de grossesse chez les femmes traitées par HAART [ %] des femmes que chez les femmes traitées par une double thérapie [%] des femmes ou avec une monothérapie [%] des femmes; χ test,; Nous avons vérifié si les femmes changeaient de traitement après l’interruption d’un régime moins ou plus actif, mais les proportions de femmes traitées avec un traitement HAART à la névirapine ou à l’IP étaient similaires Tableau Le traitement a été repris avec la même classe de Parmi les femmes dont la charge virale à l’accouchement était connue, la charge virale plasmatique moyenne était similaire chez celles qui avaient interrompu le traitement au cours de la première période de traitement. copies du journal du trimestre / ml; % IC, – copies de journal / ml et chez ceux qui n’ont pas eu de traitement interrompu copies de journal / ml; % CI, – copies de journal / mL; Test t de Student, -; P = De même, le nombre moyen de cellules CD à l’accouchement était similaire chez les femmes ayant eu un traitement interrompu cellules log / μL; % IC, – cellules log / μL et chez celles qui n’ont pas eu de traitement des cellules log / μL interrompues; % IC, – cellules log / μL; Test t de Student, -; P = Parmi les femmes traitées par HAART qui ont interrompu le traitement et qui avaient une charge virale plasmatique connue, nous n’avons trouvé aucune différence dans la charge virale plasmatique moyenne entre les femmes traitées avec un protocole d’IP. % IC, – copies de journal / mL et femmes traitées avec des copies du journal de régime à base de névirapine / mL; % CI, – copies de journal / mL; Test t de Student, P = taux de TME et facteurs confondants Globalement, le taux de TME dans l’ensemble de la cohorte était% IC%,% -% Le taux de TME chez les enfants nés de mères interrompues au cours du premier trimestre était de% IC%,% -% et le taux de TME chez les enfants nés de mères ayant interrompu le TAR au cours du troisième trimestre était de% IC%,% -% Les caractéristiques des paires mère-enfant dans lesquelles les enfants étaient infectés sont montrées dans le tableau

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des paires mère-enfant dans lesquelles les nourrissons étaient infectésTable View largeTélécharger slideCaractéristiques des paires mère-enfant dans lesquelles les nourrissons étaient infectésPour évaluer le rôle des différents facteurs de risque de la TME, des modèles de régression logistique univariée et multiple ont été réalisés. monothérapie ou double thérapie, interruption du traitement antirétroviral pendant le premier ou le troisième trimestre, accouchement par un mode autre que l’accouchement par césarienne élective, et une charge virale lors de la délivrance & gt; copies de journal / mL ont été associés à un taux accru de table MTCT charge virale plasmatique & gt; Les autres copies du nombre de CD de la mère à l’accouchement, du trimestre au début du TAR, du sexe de l’enfant et du TAR intrapartum et néonatal n’étaient pas significativement associés au taux de TME.

Table View largeTélécharger une analyse de régression multivariée et logistique des facteurs de risque de transmission mère-enfant de l’infection à VIHTable View largeTélécharger une diapositiveAnalyse de régression multivariée et logistique des facteurs de risque de transmission de l’infection par le VIH de la mère à l’enfant les nourrissons exposés perdus de vue, en supposant que tous ces enfants n’étaient pas infectés, les résultats étaient inchangés ou l’interruption du traitement a été ajustée au cours du premier trimestre; au troisième trimestre, la probabilité d’infection chez les enfants de ce groupe était très faible, car les enfants infectés disparus sont retrouvés périodiquement avec le Registre national italien du SIDA, auquel tous les cas de SIDA doivent être signalés Pour vérifier l’interférence des valeurs manquantes pour la charge virale plasmatique maternelle, des modèles de régression logistique ont été réalisés. L’interruption de TARV au premier trimestre était associée à un OR ajusté de% CI, -; P =, et l’interruption de la TARV au troisième trimestre était associée à un OR ajusté de% IC, -; P = dans toute la cohorte, avec l’inclusion de la charge virale maternelle dans une catégorie avec des valeurs manquantes Lorsque seuls les cas avec une charge virale maternelle connue ont été inclus, l’OR ajusté pour l’interruption du TAR au premier trimestre était% CI, -; P = et au troisième trimestre était% CI, -; P = Lorsque la charge virale maternelle a été exclue, la RC ajustée pour l’interruption de la TARV au cours du premier trimestre était de% IC, -; P = et au troisième trimestre était% CI, -; Enfin, un modèle de régression logistique sur un sous-groupe n = couples mère-enfant avec une charge virale plasmatique connue et un nombre de cellules CD connues a été réalisé, incluant ces facteurs comme variables continues L’interruption du traitement au premier trimestre était associée à un OR ajusté de% CI, -, et l’interruption du traitement au troisième trimestre a été associée à un OR ajusté du% IC, – La charge virale plasmatique a été associée à un OR ajusté du% IC, – et le nombre de cellules CD a été associé à OR ajusté de% CI, – Ainsi, l’interruption du traitement au cours du premier trimestre était associée à un risque accru de TME, alors qu’une augmentation de la charge virale plasmatique en copies log / mL doublait le risque de TME.

Discussion

Cependant, nous n’avons trouvé aucune différence dans la charge virale plasmatique avant la livraison entre les mères qui ont interrompu temporairement le traitement et les mères qui ne l’ont pas fait. On pourrait supposer qu’une charge virale transitoire augmente, se produisant près du moment de l’interruption du TARV. favorise la transmission du VIH Nous avons également cherché à savoir si une activité antirétrovirale plus faible du régime administré après la suspension pouvait augmenter le risque de TME, mais les proportions de régimes à base de névirapine ou d’IP étaient similaires avant et après interruption. l’échec virologique est survenu plus fréquemment à cause des mutations de résistance à la névirapine chez les femmes ayant interrompu et repris le même traitement à base de névirapine. La charge virale à l’accouchement était similaire chez les femmes traitées par IP et chez celles traitées par un non nucléosidique inverse. traitement à base d’inhibiteur de la transcriptase inverse dans l’ensemble de la cohorte et chez ceux qui En outre, nous avons observé une tendance à des charges virales plus élevées chez les femmes traitées par un régime à base d’IP que chez celles traitées par un traitement à base d’inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse, comme l’a récemment rapporté l’European Collaborative Study . Il est possible que les femmes ayant des charges virales initiales plus faibles avant ou au début de la grossesse soient plus souvent traitées par des schémas à base d’inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse, ou que les particularités pharmacocinétiques de la TAR pendant la grossesse soient en cause. cohorte, une limitation de nos analyses est que certaines informations détaillées sur les mères manquaient tout d’abord, la charge virale maternelle à l’accouchement était inconnue pour ~% des paires mère-enfant. Cependant, lorsque les paires mère-enfant étaient comparées selon que la la charge était connue ou inconnue, exactement le même taux de TME a été trouvé. En tant que vérification supplémentaire, différents modèles de régression logistique ont été Le rôle principal de l’interruption du TAR pendant la grossesse a été constamment confirmé Un autre point critique est l’indisponibilité dans notre base de données d’informations sur les raisons de l’interruption du TAR pendant la grossesse. Le traitement peut être interrompu pour plusieurs raisons: D’autre part, l’interruption du traitement antirétroviral n’a pas été répartie de manière homogène pendant toute la grossesse, avec un pic et des semaines. Nous pensons que l’évitement de l’exposition fœtale pendant le premier trimestre et l’intolérance au traitement sont évités. les raisons les plus probables de l’interruption du TARV, et si c’était le cas, il était peu probable que les femmes sous ARV soient a priori plus exposées à la TME à cause d’une défaillance virologique ou de mutations de résistance. Malheureusement, nous n’avions aucune donnée sur la charge virale maternelle pendant la gestation. , nous ne pouvions pas évaluer si les enfants infectés nés de mères qui avaient AR T interrompu acquis l’infection in utero ou périnatale , parce que nous ne mesurons pas systématiquement le VIH-ARN ou la charge d’ADN au cours de la première vie Nous avons étudié toutes les interactions entre les variables que nous croyions biologiquement convaincantes. Enfin, le très faible nombre d’enfants infectés dans l’ensemble de la cohorte et, par conséquent, le pourcentage élevé de CI détectés, constituent des réserves supplémentaires. Études supplémentaires, réalisées prospectivement à l’aide de grandes cohortes de cohortes. Il peut être surprenant que nous n’ayons trouvé aucune relation entre la thérapie intrapartum et néonatale et le taux de TME, mais le nombre de couples mère-enfant qui ne recevaient pas de traitement intrapartum et néonatal. la prophylaxie était trop petite pour tirer une conclusion De plus, nous n’avons trouvé aucune différence selon le trimestre au début du TAR, e Si une proportion plus élevée de femmes traitées par HAART avait une charge virale détectable à l’accouchement lorsque le traitement était utilisé au cours du troisième trimestre, par rapport au premier ou au deuxième trimestre. Cette constatation appuie les directives récemment révisées qui recommandent aux femmes qui ne le font pas. Les principaux résultats de notre étude sont qu’aucun autre facteur, hormis l’arrêt du traitement antirétroviral et la charge virale maternelle élevée à l’accouchement, ne sont associés à un traitement antirétroviral. un risque accru de TME Bien que les inquiétudes concernant la toxicité potentielle chez le fœtus doivent être complètement clarifiées, le conseil sur l’arrêt temporaire du TAR pendant le premier trimestre doit tenir compte à la fois du besoin de santé maternelle et du risque accru de transmission du VIH. à la progéniture Nous croyons que nos résultats peuvent être utiles pour les médecins qui prennent soin des femmes infectées par le VIH – et pour les spécialistes qui déterminent des lignes directrices

Autres participants du registre italien de l’infection à VIH chez les enfants

F De Benedictis et P Osimani Ancône; D La Rovere et M Quercia Bari; M. Ruggeri Bergamo; F Baldi, M Ciccia, A Faldella et M Masi Bologne; A Plebani et E Spinelli Brescia; M Dedoni et D Gariel Cagliari; P Chiarello et M G Magnolia Catanzaro; M Sticca Como; L Vivalda Cuneo; T Bezzi et E Fiumana Ferrara; L. Bianchi, N. Battiglia et P. Gervaso Florence; E Bondi, D Cosso, C Gotta, L Ginocchio, R Rosso et C Viscoli Gênes; C Amoretti Imperia; S Esposito, F Farina, V Giacomet, R Lipreri, A Plebani, E Salvatici et S Stucchi Milan; G Palazzi et P Paolucci Modena; G De Luca, A Giannattasio, F Tancredi et L Tarallo Naples; O Rampon Padoue; E Dalle Nogare, A Romano, et M Saitta Palermo; B Mariani Pavia; P Biver, R Consolini, et G Palla Pisa; A De Fanti, I Dodi et M Verna Parme; G Bove, A M Casadei, G Castelli Gattinara, S Catania, A Martino, et M Sirufo Rome; Un Ganau Sassari; L Cristiano Taranto; C Scolfaro et A Versace Turin; V Portelli Trapani; L Gentilini et A Mazza Trento; M Bernardon, J Bua et M Rabusin Trieste; Un Pellegatta Varese; et P Fortunati Vérone

Remerciements

Nous remercions le Dr Patrizio Pezzotti pour ses suggestions statistiques utiles. Soutien financier Le Ministère italien de la Santé, l’Istituto Superiore di Sanità, le VI Programma Nazionale Ricerca sull’AIDS, l’Epidemiologia HIV / AIDS Grant Conflits d’intérêts potentiels C Giaquinto a été consultant pour GlaxoSmithKline, Abbott, Bristol-Myers Squibb, Tibotec, Boehringer-Ingelheim, Gilead Sciences, Pfizer, Sanofi Pasteur et GSK-Bio, ont reçu des subventions de recherche de GlaxoSmithKline, Abbott, Bristol-Myers Squibb, Boehringer-Ingelheim, Gilead Sciences et Sanofi Pasteur. autres auteurs: pas de conflits