"Dan Ferro has taught some of the most
important singers of the 20th Century"
Brian Zeger - The Juilliard School
The Metropolitan Opera

"Intensive study of vocal technique as applied to the literature for active singers"

Lésions buccales en tant que marqueurs cliniques de l’échec du traitement antirétroviral hautement actif: une étude cas-témoins imbriquée à Mexico

Contexte Les marqueurs cliniques susceptibles de prédire l’échec virologique lors d’un traitement antirétroviral hautement actif Les ARVH n’ont pas été évalués de manière adéquate Le but de cette étude était d’évaluer l’utilité des lésions buccales liées au VIH pour l’immunodéficience humaine comme prédicteurs cliniques d’échec virologique chez les patients infectés par le VIH. HAARTMethods Une étude cas-témoins nichée a été menée au sein d’une cohorte de patients infectés par le VIH recevant HAART qui ont assisté à la Clinique SIDA de l’Instituto Nacional de Sciences Médicales et Nutrition Salvador Zubirán à Mexico au cours de la période. atteignant une charge virale indétectable, avait au moins une charge virale déterminée ⩾ copies / mL pendant le traitement Les sujets témoins étaient des patients qui, après avoir atteint une charge virale indétectable, ont continué à présenter des charges virales indétectables pendant la période de suivi. chaque patient, correspondant à la durée o f suivi Les examens buccaux ont été ignorés des charges virales et des numérations lymphocytaires CD Les analyses ont été effectuées avec des modèles de régression logistique conditionnelle multivariée, et les associations ont été présentées comme rapports de cotes avec% d’intervalles de confiance. CI Les valeurs prédictives positives ont été calculées. individus infectés; Lors de la visite au cours de laquelle une charge virale indétectable a été déterminée, les patients et les sujets témoins ont montré une fréquence similaire de lésions buccales liées au VIH% vs% OR; % CI, -; P = Lors de la visite à laquelle l’échec virologique a été déterminé, les patients ont présenté un risque plus élevé de lésions buccales liées au VIH OU; % CI, -; P & lt; et candidose orale OU; % CI, -; P & lt; La valeur prédictive positive des lésions buccales liées au VIH et de la candidose buccale pour identifier les patients ayant présenté un échec virologique lors d’un traitement antirétroviral était de% et de%, respectivement. Les inclusions buccales liées au VIH et, spécifiquement, la candidose buccale peuvent être considérées comme cliniques. marqueurs de l’échec virologique chez les patients infectés par le VIH recevant un traitement

L’évolution clinique chez les patients infectés par le VIH est évaluée au moyen de numérations lymphocytaires CD et de mesures de charge virale, considérées comme des prédicteurs précis de la progression du VIH De plus, la surveillance VL est nécessaire pour assurer une réponse adéquate L’association de certaines lésions buccales liées au VIH VIH-OL, telles que la candidose orale et la leucoplasie chevelue, avec une diminution du nombre de lymphocytes CD et une augmentation des LV chez les sujets adultes infectés par le VIH a été clairement démontrée. Dans de nombreuses études, une récente étude longitudinale a suggéré que l’apparition de la candidose buccale et de la leucoplasie chevelue était associée à une réduction progressive du nombre de lymphocytes CD et à une augmentation brutale de la VL . peut prédire l’échec virologique au cours de la multithérapie antirétrovirale n’a pas été évalué de manière adéquate Les lésions buccales étant des marqueurs bien établis de la progression de la maladie VIH, nous émettons l’hypothèse que Les prédicteurs cliniques de l’échec virologique, tels que les lésions buccales, peuvent aider à détecter les cas d’échec virologique dans les milieux à ressources limitées où les tests de laboratoire ne sont pas largement disponibles ou sont trop coûteux pour Ainsi, nous avons décidé de mener cette étude cas-témoins imbriquée pour évaluer l’utilité des VIH-OL en tant que prédicteurs cliniques de l’échec virologique dans un groupe de patients adultes infectés par le VIH mexicain recevant un traitement HAART.

Patients et méthodes

infection à VIH Notre étude a inclus les lésions suivantes de la muqueuse buccale du premier groupe: candidose pseudomembraneuse, candidose érythémateuse et candidose buccale qui est soit une candidose pseudomembraneuse, soit une candidose érythémateuse, soit les deux; leucoplasie chevelue; la maladie parodontale, qui implique un érythème gingival linéaire, une gingivite ulcérative nécrosante et une parodontite ulcéreuse nécrosante; Sarcome de Kaposi et lymphome non hodgkinien Dans le second groupe, les lésions dues à des infections virales, par exemple l’infection par le virus de l’herpès simplex, les lésions labiales et intraorales et les lésions associées au papillomavirus humain, par exemple les lésions verruqueuses, ont été incluses. , mais pas indicative de, infection par le VIH, des ulcères aphteux récurrents ont été inclus candidose hyperplasique a également été incorporé dans notre étudeIndividuels qui ont atteint un VL & lt indétectable; copies / mL après l’instauration d’un nouveau traitement antirétroviral HAART, soit un premier traitement ou un traitement subséquent, une détermination de la LV initiale et au moins une mesure de suivi supplémentaire après l’atteinte d’une LV indétectable étaient admissibles à l’étude Patients ayant eu des interruptions de traitement et patients Les patients ayant reçu une VL indétectable ont présenté un échec virologique, défini comme ayant au moins une mesure de la VL de ⩾ copies / mL pendant le traitement. Sujets ayant connu un rebond isolé un VL de & lt; copies / mL, ont été considérés comme ayant subi un «blip» de LV et n’ont pas été inclus dans cette analyse. Les patients sélectionnés ont été soumis à des examens oraux complets, définis comme un examen oral effectué à peu près au même moment que la examen oral effectué à peu près en même temps que la première détermination indétectable VL, et un troisième examen oral effectué à peu près au même moment qu’une VL accrue a été observée. La période de suivi chez les patients était la période de la première mesure VL indétectable grâce à la détermination d’un VL & gt; copies / sujets mLControl étaient des patients qui, après avoir atteint une LV indétectable, ont continué à avoir des LV indétectables tout au long du suivi. Pour chaque patient, – les sujets témoins ont été sélectionnés, assortis d’une durée de suivi comparable ou supérieure à la Les examens oraux complets des sujets témoins ont été définis comme un examen oral effectué à peu près en même temps que la détermination de la ligne de base, un deuxième examen oral effectué approximativement à la même époque que la première détermination indétectable de la LV, et un examen oral. Troisième examen oral effectué à peu près en même temps qu’une détermination ultérieure indétectable VL examens cliniques des patients cas et des sujets témoins ont été indépendamment réalisés et aveuglés aux données VL et les numérations lymphocytaires CD Candidose orale a été confirmée par la démonstration des espèces Candida dans des échantillons de frottis cytologiques colorés par technique acide-Schiff périodique Le diagnostic des cheveux La leucoplasie a été confirmée par l’absence de réponse au traitement antifongique La multithérapie antirétrovirale comprenait au moins une combinaison de médicaments antirétroviraux comprenant au moins des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et un inhibiteur de protéase ou un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse ou un inhibiteur de la protéase. et un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse En outre, la combinaison des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse était considérée comme une multithérapie antirétrovirale Un traitement antirétroviral HAART réussi était défini comme un traitement antirétroviral hautement actif administré à un patient ayant atteint la suppression de la LV et atteint une VL indétectable. était la période entre le début du traitement HAART réussi par l’obtention d’une VES indicative indétectable pour les patients et les sujets témoins ont été résumées avec les indices de tendance centraux conventionnels Pour rechercher des associations possibles entre VIH-OL ou des facteurs de confusion potentiels et le développement de l’échec virologique , nous calc Si une association a été identifiée, des modèles de régression logistique conditionnelle multivariée ont été construits qui incluaient le facteur suspecté et les facteurs confondants, tels que le statut socio-économique et le stade clinique de l’infection par le VIH. Les résultats de l’association sont représentés par des OR et% Pour mieux évaluer le rôle de marqueur de réponse potentiel des divers VIH-OL, les valeurs prédictives positives ont été calculées à partir du quotient des cas d’échec thérapeutique traités par un type donné de lésion buccale divisé par le nombre total de cas et de sujets témoins avec ce même type de lésion buccale La prévalence de l’échec du traitement a été déterminée pour la cohorte sous-jacente Pour la distribution binomiale, les CI ont été calculés Toutes les analyses ont été effectuées à l’aide du logiciel Stata, version Stata

Résultats

Dans la présente étude, la cohorte cible était composée d’individus infectés par le VIH; % ont rempli les critères de définition pour les patients, et% ont rempli les critères de définition pour les sujets témoins. Quarante-sept patients et sujets témoins ont subi des examens oraux complets et ont formé la base de l’analyse. la section Patients et méthodes n’a pas été incluse dans cette analyse. Les patients et les sujets témoins n’ayant pas subi d’examen oral étaient similaires à ceux inclus dans l’étude en termes de sexe, d’âge, de statut socioéconomique, de catégorie de transmission, nombre de schémas thérapeutiques antirétroviraux, numérations médianes des lymphocytes CD nadir et de référence, et VL de base; cependant, parmi les sujets témoins, les patients qui ont subi des examens oraux complets avaient un niveau d’éducation plus élevé que les patients qui n’étaient pas inclus dans l’étude P & lt; Les cas et les sujets témoins inclus dans l’étude étaient plus susceptibles d’avoir un stade avancé d’infection par le VIH que ceux qui n’avaient pas subi d’examen oral complet; la différence n’était statistiquement significative que pour les sujets témoins P =, pas pour les patients P =

Figure Vue grandDownload slide Diagramme de flux pour les sujets de l’étude de la cohorte source à la cohorte cible OFU, suivi oralFigure View largeTélécharger la diapositive Diagramme de flux pour les sujets de la cohorte source à la cohorte cible OFU, suivi oralL’examen oral complet a été réalisé dans une médiane durée qui comprenait le temps avant ou après la détermination de la longueur d’onde; pour les patients et les sujets témoins, les examens oraux ont été réalisés dans la médiane des jours intervalle interquartile [IQR], – jours de la mesure de base VL et dans la médiane des jours IQR, – aux jours de la première mesure indétectable VL Pour les patients, un troisième examen oral a été effectué dans une médiane de jours IQR, – jours avant ou après la détermination d’une augmentation VL Control sujets ont eu un troisième examen oral effectué dans une médiane de jours IQR, – jours avant ou après une VL indétectable ultérieure a été observée La période médiane entre la première VL indétectable et la détermination de l’échec virologique était de jours IQR, – les patients de l’étude daysCase et les sujets témoins étaient similaires en ce qui concerne les caractéristiques démographiques; Les individus étaient majoritairement de sexe masculin, principalement du niveau socioéconomique moyen, et avaient une durée moyenne de scolarité des années. La classification socioéconomique indiquait que les personnes ayant un statut socioéconomique plus élevé présentaient un risque réduit d’HAART comparativement aux personnes ayant un statut socioéconomique inférieur.

Tableau View largeTélécharger des données démographiques et cliniques pour les patients infectés par le VIHTable View largeTélécharger des données démographiques et cliniques pour les patients infectés par le VIHEn ce qui concerne les caractéristiques cliniques, la plupart des sujets étudiés avaient été transmis par sexe masculin et avaient une maladie avancée définie par les Centers for Disease Contrôle et prévention catégories de stade clinique de la maladie; le taux d’exposition au tabac était de ~% Le nombre médian de lymphocytes CD nadir chez les patients et les sujets témoins était & lt; table de cellules / millimètre Près de moitié des individus dans l’étude avaient précédemment reçu des patients de cas de HAART,%; sujets témoins,% La durée médiane de HAART efficace jusqu’à l’obtention d’une LV indétectable était similaire pour les deux groupes de patients, jours [IQR, – jours]; sujets témoins, jours [IQR, -]; P = Les cas et les sujets témoins étaient similaires en ce qui concerne les antécédents de VIH-OL% et%, respectivement; OU, ; % CI, -; P = Comme le montre le tableau, les principales infections par le VIH pour toutes les visites étaient la candidose buccale, principalement le type érythémateux, la leucoplasie chevelue et les ulcères buccaux récidivants; cependant, d’autres lésions buccales, telles que celles provoquées par des infections virales, par exemple des infections dues au virus de l’herpès simplex et au papillomavirus humain, parodontales, par exemple érythème gingival linéaire et gingivite ulcéreuse nécrosante, et candidose hyperplasique chez le patient ont également été identifiées. des associations ont été trouvées entre les OL-VIH et le risque d’échec virologique au début de l’intervention; % CI, -; P = ou lors de la première visite après la réalisation d’une LV indétectable. % CI, -; P = Les numérations lymphocytaires CD médianes étaient similaires chez les patients et les sujets témoins lors de la première visite après que la VL indétectable ait été atteinte respectivement par cellule / mm et cellule / mm; la différence n’était pas statistiquement significative P =

En revanche, lors de la visite au cours de laquelle un échec virologique a été déterminé, les patients atteints de VIH-OL ont montré un risque plus élevé d’échec du traitement antirétroviral. % CI, -; P & lt; par rapport à ceux qui ne présentent pas de lésions buccales. L’échec de l’association OR pour HAART chez les patients ayant développé une candidose buccale était% CI, -; P = De plus, le taux de traitement avec des médicaments antifongiques était plus élevé chez les patients% que chez les sujets témoins%; OU, ; % CI, -; P = Au moment de l’échec virologique, les patients ont présenté une VL médiane de, copies / ml de copies log / mL et avaient une numération cellulaire lymphocytaire CD médiane significativement plus faible / mm que les sujets témoins cellule / mm; P & lt; Les modèles multivariés n’ont montré aucune association entre l’échec virologique et les caractéristiques initiales, y compris le contrôle simultané du niveau d’éducation, du statut socioéconomique, des antécédents de VIH, du stade clinique, de la présence de VIH-OL au départ, des numérations lymphocytaires nombre de lymphocytes pseudo R =; P = Il n’y avait aucune association entre l’échec virologique et les lésions buccales, les niveaux de VL, ou les numérations lymphocytaires CD à la visite à laquelle VL indétectable a été déterminée pseudo R =; P = Enfin, l’échec virologique était significativement associé, en analyse simultanée, à la fois avec les numérations de VIH-OL et de lymphocytes CD à la visite finale pseudo R =; P & lt; ; les valeurs sont indiquées dans le tableau

Table View largeTélécharger la diapositive Régression logistique conditionnelle multivariée de l’échec virologique avec numération lymphocytaire CD et lésions buccales liées au VIH lors de la visite finaleTable View largeTélécharger diapositive Régression logistique conditionnelle multivariée de l’échec virologique avec numération lymphocytaire CD et lésions buccales liées au VIH lors de la visite finaleAssumer que la prévalence virologique l’échec de notre cohorte était de%, les valeurs prédictives positives associées aux OL-VIH les plus courantes sont présentées dans le tableau La présence de VIH-OL après atteinte d’une LV indétectable était associée à une augmentation significative du taux d’échec virologique prédit, de% à %

Tableau View largeTélécharger diapositive Valeur prédictive positive de la présence de lésions buccales liées au VIH comme prédicteurs d’échec virologique en supposant une prévalence d’échec virologique de% Table View largeDownload diapositive Valeur prédictive positive de la présence de lésions buccales liées au VIH en tant que prédicteurs d’échec virologique. prévalence de l’échec virologique du% Les résultats pour les VIH-OL et la candidose buccale sont remarquables, étant donné que les limites inférieures des IC% excluent clairement la probabilité a priori d’échec virologique de% D’autre part, les IC% pour la leucoplasie chevelue et les ulcères buccaux récidivants sont assez larges, ce qui signifie que, au moins sur la base des résultats actuels, ils ne sont pas claires, de forts prédicteurs d’échec virologique

Discussion

En outre, une étude prospective portant sur des patients brésiliens infectés par le VIH et / ou sidéens recevant un traitement HAART a démontré que la candidose orale était associée à une valeur prédictive positive de% pour l’évolution du nombre de lymphocytes CD & lt; cellules / mm et% pour un résultat de VL ⩾, copies / mL ; Dans notre étude, après une multithérapie efficace, les deux groupes de patients ont montré une réduction marquée de la prévalence des VIH-OL de% à% chez les patients et de% à% chez les patients traités par HAART. les sujets témoins à la suite de la reconstitution immunitaire obtenue après une durée médiane des patients en multithérapie, jours; sujets témoins, jours Des résultats similaires ont été rapportés dans de nombreuses études, comme une étude précédente de notre groupe qui a montré une diminution de% des taux d’infection à VIH chez les patients sous multithérapie ; D’autres études ont montré des réductions du% aux États-Unis ,% en Espagne , et% au Royaume-Uni La conception de cette étude cas-témoin nichée nous a permis d’évaluer comment, chez les patients infectés par le VIH recevant une multithérapie antirétrovirale, le VIH-OL est associé à l’apparition de l’échec virologique. Ce plan de recherche combine les avantages d’une étude prospective de cohorte [, -] dans laquelle l’information a été obtenue de manière prospective avec celle du modèle cas-témoin. En outre, il est important de souligner que, dans notre cohorte, l’échec virologique, tel que défini dans Patients and Methods, a été méticuleusement distingué des autres causes d’augmentation de la LV, comme les interruptions HAART associées. Avec la toxicité En outre, il est important de souligner que les examens oraux ont été effectués de manière indépendante et ont été effectués par le personnel de soins de santé qui ont été aveuglés par les mesures de la LV et les lymphocytes CD. Une limitation de l’étude était que, à partir de la cohorte originale de patients infectés par le VIH, un nombre significatif de patients; % n’avaient pas de déterminations VL complètes En outre, seulement% des individus de la cohorte cible ont eu des examens oraux complets Compte tenu du nombre élevé de patients avec des données de suivi inadéquates, nous avons effectué une comparaison entre les patients inscrits et non inscrits; par conséquent, nous avons constaté que les deux groupes étaient similaires, sauf en termes de scolarité et la gravité de la maladie Parce que la scolarité était meilleure et la maladie plus sévère parmi les patients qui ont été inclus dans l’étude, nous concluons que ces caractéristiques peuvent être mieux Cependant, ce biais ne semble pas affecter la conclusion principale de l’étude, car ces variables ne sont pas liées au résultat principal, à savoir l’échec virologique. Nos résultats suggèrent que la candidose buccale peut être considérée comme un bon marqueur clinique. de l’échec virologique chez les patients infectés par le VIH recevant HAART, qui est en accord avec les résultats d’autres auteurs, qui ont démontré que la candidose buccale est un meilleur prédicteur d’échec virologique que la leucoplasie chevelue Selon Flint et al , la candidose oropharyngée des critères pour un marqueur utile de la progression de la maladie VIH suite à un échec du traitement antirétroviral: la lésion n’est pas spécifique au sexe, elle est précoce La corrélation entre une forte prévalence de LV et une candidose buccale [,,], et d’autres ont montré une relation significative entre l’augmentation de la LV et la candidose buccale et la leucoplasie chevelue. [,,,, ,,, -] Miziara et Weber ont trouvé une légère association entre la leucoplasie chevelue et l’échec virologique chez les patients recevant un TARV De plus, la présence de leucoplasie chevelue a été associée à des LVs élevées et moyennes , Gaitan-Cepeda et al ont suggéré que la leucoplasie chevelue ne devrait pas être considérée comme un marqueur prédictif de l’échec virologique, car aucune relation n’a été trouvée entre l’échec virologique et la présence de leucoplasie chevelue dans leur investigation Pour déterminer la pertinence de la leucoplasie En tant que prédicteur clinique de l’échec virologique dans notre étude, un plus grand nombre de patients aurait été nécessaire. d Utilité comme indicateurs de la progression de la maladie et comme outil de surveillance de l’infection par le VIH en conjonction avec la numération lymphocytaire CD et la LV plasmatique Notre étude suggère que les lésions buccales, notamment la candidose buccale, peuvent être considérées comme des marqueurs cliniques de l’échec virologique. recevant une multithérapie antirétrovirale L’apparition d’une infection par le VIH, en particulier une candidose buccale, devrait avertir le clinicien de confirmer l’échec virologique avec les tests de laboratoire appropriés. L’évaluation clinique ne doit pas se substituer aux mesures périodiques de la LV; cependant, il pourrait s’agir d’un outil supplémentaire pour le clinicien, en particulier dans les pays à ressources limitées, où les tests VL peuvent ne pas être largement disponibles

Remerciements

Nous remercions Pedro Hernández Rodríguez et Marco Antonio Servín García pour leur aide considérable dans la recherche de données Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits