"Dan Ferro has taught some of the most
important singers of the 20th Century"
Brian Zeger - The Juilliard School
The Metropolitan Opera

"Intensive study of vocal technique as applied to the literature for active singers"

Les lignes directrices sur la pneumonie acquise dans la collectivité améliorent-elles le rapport coût-efficacité des soins hospitaliers

Nous avons examiné les preuves que les lignes directrices pour le traitement de la pneumonie nosocomiale communautaire changent les pratiques actuelles et que la normalisation des pratiques réduit les coûts et / ou améliore les résultats. L’obstacle le plus évident à la mise en œuvre de la PAC les lignes directrices sont le manque de connaissances sur leur contenu; les lignes directrices et les comportements des professionnels, des patients et de leurs soignants sont tout aussi importants. Les lignes directrices peuvent améliorer les résultats de la PAC, à condition qu’il y ait une association entre les variations des résultats et certains processus de soins spécifiques. Réduire le coût des soins sans avoir d’effet négatif sur les résultats Le rapport coût-efficacité des lignes directrices de la PAC dans un hôpital dépend des systèmes disponibles pour identifier les patients atteints de CAP et pour mesurer les processus de soins. des lignes directrices de la PAC améliore le rapport coût-efficacité des soins et, par conséquent, qu’une vérification de la PAC peut en valoir la peine

Il existe des preuves abondantes de variation dans la pratique de la médecine, sans justification apparente par rapport à la variation de l’épidémiologie de la maladie Marqué, des différences systématiques dans la prescription globale des antibiotiques ont été démontrées entre différents pays et entre hôpitaux dans le même pays L’examen de la qualité des prescriptions d’antibiotiques révèle à la fois un traitement inutile et un traitement inadéquat des patients atteints de sepsis sévère Pneumonie extra-hospitalière La PAC peut être présentée aux médecins de soins primaires et secondaires sous diverses formes. taux de gravité Étant donné que beaucoup de ces patients sont initialement traités par des maladies non-respiratoires générales ou des maladies non-infectieuses, des organisations spécialisées en Amérique du Nord et en Europe ont élaboré un certain nombre de lignes directrices et de soins

Figure Vue largeDownload slidePathway of care pour la pneumonie acquise dans la communauté, points de contrôle critiques – pour influencer les soins, influences sur les soins et éléments clés des soins Les polices indiquent l’importance à chaque point de contrôle: visage gras, grand nombre, majeur; Par exemple, dans les pays où les antibiotiques sont disponibles en vente libre, les patients peuvent initier un traitement antibiotique sans consulter un médecin. Point de contrôle L’équipe de soins primaires sur les soins secondaires et inversement est susceptible de différer considérablement entre les pays La plupart des preuves et des directives de pratique disponibles ne concernent que les points de contrôle et les points de contrôle. , et les éléments clés de soin Les polices indiquent l’importance à chaque point de contrôle: type de visage en gras, grand nombre, majeur; Par exemple, dans les pays où les antibiotiques sont disponibles en vente libre, les patients peuvent initier un traitement antibiotique sans consulter un médecin. Point de contrôle La plupart des preuves disponibles et des directives de pratique ne concernent que les points de contrôle. Ces lignes directrices sont essentiellement un consensus entre les médecins de chaque côté de l’Atlantique, mais il n’y a aucune preuve suggérant que En effet, les directives européennes manquent de bases factuelles et il n’existe aucune donnée permettant d’indiquer si les pratiques ou les résultats ont changé depuis leur publication La British Thoracic Society prépare actuellement de nouvelles lignes directrices , et ils ont pris des mesures considérables pour remédier à ce déficit Au Royaume-Uni, les directives de la British Thoracic Society sont largement adaptées dans la pratique locale Le but des directives de pratique est de réduire la variation des principales méthodes de prise en charge et d’améliorer ainsi l’efficience et l’efficacité des soins de santé. -] La nouvelle génération de lignes directrices par exemple, celles publiées par la Société américaine des maladies infectieuses a de plus en plus fait des recommandations sur la base de données probantes L’impact des lignes directrices sur les médecins n’est jamais aussi important que leurs auteurs Le manque d’adhésion aux lignes directrices publiées comporte une explication insuffisante de leur méthodologie et un manque de représentation des parties prenantes importantes dans les groupes qui élaborent les lignes directrices. […] Néanmoins, le non-respect des directives est de plus en plus cité comme négligence Les lignes directrices ATS de la American Thoracic Society fournissent des conseils sur la gestion de la PAC dans le c Ce qui est compréhensible, étant donné qu’il y a eu relativement peu de recherches pour déterminer les processus clés de soins pour les patients atteints de PAC dans la communauté diurétique. La majorité des cas de CAP sont gérés exclusivement dans la communauté Les preuves disponibles montrent qu’il existe une variation considérable dans la pratique et que le processus de prise en charge de la PAC dans la communauté pourrait être amélioré Pour les recherches futures, nous avons limité notre examen aux aspects clés des directives pour la gestion hospitalière de la PAC, en abordant les points de contrôle et en chiffres: Les lignes directrices du PAC changent-elles les pratiques Comment les lignes directrices du PAC peuvent-elles améliorer les résultats? Les lignes directrices du PAC réduisent le coût des soins Quelle preuve y a-t-il que la mise en œuvre des recommandations des lignes directrices du PAC améliore le rapport coût-efficacité? Comment un hôpital peut-il évaluer la rentabilité de la mise en œuvre des lignes directrices pour la PAC?

Lignes directrices sur le changement de cap

Les lignes directrices sont des énoncés systématiques conçus pour aider les praticiens et les patients à prendre des décisions sur les soins de santé dans des circonstances cliniques précises [,,] et devraient être accessibles aux cliniciens lorsque les cliniciens prennent des décisions cliniques. est une vaste littérature sur la mise en œuvre des lignes directrices: une revue systématique récente a identifié des études qui étudient ou plus d’obstacles à l’adhésion aux directives Les barrières à l’adhésion peuvent être regroupées sous les rubriques «connaissances», «attitudes» et «comportement» Les publications examinées comprenaient des informations sur des études distinctes, parmi lesquelles% n’ont examiné que les barrières potentielles Parmi les autres enquêtes,% ont examiné les barrières,% ont examiné,% ont été examinées et% ont été examinées; aucun examiné ⩾ types d’obstacles En revanche, une étude récente a examiné de façon exhaustive les facteurs liés au patient, au système et au médecin qui pourraient expliquer pourquoi les médecins n’ont pas suivi une ligne directrice visant à réduire la durée d’hospitalisation des patients à faible risque. CAP Cette étude fournit de l’information sur tous les obstacles potentiels à l’adhésion des médecins au tableau des lignes directrices.

Encadré dans la cohorte de l’équipe de recherche sur les résultats des patients atteints de pneumonie Le pourcentage initialement traité en ambulatoire a augmenté de% pendant la période de contrôle à% pendant la période d’augmentation relative de la période d’intervention,%; % CI,% -%; P = Les principales raisons de la non-observance des lignes directrices étaient que les médecins ne croyaient pas entièrement aux lignes directrices et que les patients ou leurs parents refusaient d’être envoyés chez eux. L’étude a fourni des preuves à l’appui de ces préoccupations, car pendant la période d’intervention, plus de patients externes ont été admis à l’hôpital d’étude% dans la période d’intervention contre zéro dans l’année précédant l’introduction des lignes directrices. Les auteurs ont interprété cette conclusion comme une preuve que «les directives peuvent avoir le plus d’influence lorsque les cliniciens ont moins d’expérience et / ou manquent d’un style de pratique dominant» . Cependant, une explication tout aussi plausible est que les lignes directrices n’étaient pas aussi sensibles que le jugement de médecins expérimentés La comparaison explicite de la sensibilité et de la spécificité du jugement du médecin avec celles des règles pour décider si les radiographies thoraciques doivent être ordonnées pour le diagnostic de pneumonie a révélé que le jugement des médecins était plus sensible que toutes les règles La satisfaction des patients vis-à-vis de l’ensemble des soins était similaire, mais les patients traités en ambulatoire pendant la période d’intervention étaient moins souvent satisfaits du lieu de traitement initial que les patients témoins comparables% vs%, respectivement; P = Une enquête auprès de patients âgés hospitalisés récemment a révélé que seulement% se seraient sentis en sécurité à la maison, alors que% se sont sentis en sécurité à l’hôpital Les sujets étaient âgés de ⩾ ans et hospitalisés pour insuffisance cardiaque congestive, exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive, ou pneumonie des mois avant l’enquête La différence marquée de perception de la sécurité à la maison ou à l’hôpital contrastait avec les proportions presque égales de sujets convenant que la maison et l’hôpital seraient des lieux de soins confortables % vs%, respectivement, et assureraient un rétablissement rapide% vs%, respectivement Des pourcentages presque égaux estimaient que le traitement à domicile et le traitement hospitalier seraient pénibles pour la famille et les amis% vs%, respectivement Ces résultats suggèrent qu’une expansion réussie des soins actifs à domicile exigera l’éducation pour changer les perceptions de la sécurité et de l’efficacité du traitement à la maisonLors de l’examen de l’application des Il est intéressant de noter que seulement% des patients de l’étude de Boston avaient un médecin de première ligne Les patients à faible risque étaient significativement plus susceptibles d’être hospitalisés si leur médecin de première ligne avait demandé leur admission. % CI, – Cela suggère que les directives peuvent être plus difficiles à mettre en œuvre dans les pays où tout le monde a des médecins de soins primaires, comme c’est le cas au Royaume-Uni. Comment ces résultats se comparent-ils à ceux des autres études? la différence de taux d’admission des patients à faible risque avec PAC est une différence de% chez les patients qui ont été admis avant et après la mise en œuvre des lignes directrices se compare favorablement aux différences de taux signalées dans un examen de l’efficacité des médecins à fournir des soins préventifs efficaces. de% pour un frottis de Papanicolaou à% pour la vaccination antigrippale Bien qu’il subsiste un écart considérable entre la pratique clinique réelle et l’idéal de la ligne directrice , cela ne doit pas faire oublier que cette étude fait partie d’une minorité d’études impact significatif des lignes directrices sur la pratique Le succès de cette intervention est attribuable à plusieurs facteurs: le guide les lignes avaient un but très spécifique, avec des recommandations étayées par des preuves; les médecins qui étaient les cibles des lignes directrices ont participé à leur développement; Néanmoins, cette étude montre que même après avoir surmonté ces obstacles importants à la mise en œuvre des lignes directrices, il reste encore beaucoup d’autres défis à relever, dont le plus important concerne les professionnels et les patients qui n’ont pas Un sondage récent auprès des pédiatres généraux a montré que% croyaient que la formation de lignes directrices devrait être motivée par le désir d’améliorer la qualité, et% ont estimé que la formation de lignes directrices ne devrait pas être motivé uniquement par le désir de réduire les coûts

Comment les lignes directrices sur les plafonds pourraient-elles améliorer les résultats des soins?

Les lignes directrices ne peuvent influencer les résultats que s’il y a des preuves qui établissent un lien entre le processus et les résultats et des preuves de variations potentiellement importantes dans le processus de soins de routine Plusieurs études observationnelles évaluent l’association entre le processus et les résultats des soins. En cas d’association entre les variations du processus et les variations du tableau des résultats, les améliorations du processus de prise en charge amélioreront les résultats du patient. Cependant, la force de l’association dépend des critères utilisés pour évaluer si une association statistique valide peut être jugé comme cause et effet Les autres questions qui doivent être abordées sont les suivantes: Existe-t-il une crédibilité biologique à l’hypothèse? Est-il cohérent avec d’autres études? La séquence temporelle est-elle compatible avec tout mécanisme biologique proposé? relation de réponse

Table View largeTéléchargement de diapositives dans les processus de soins associés aux variations de résultats pour les patients hospitalisés pour une pneumonie acquise en communauté CAPTable View largeTéléchargement de diapositives dans les processus de soins associés aux variations de résultats pour les patients hospitalisés pour une pneumonie communautaire CASQUETTE

nse “indique que la plupart des modificateurs de réponse biologique ont une courbe dose-réponse sigmoïde, avec une concentration efficace minimale et maximale Pourquoi est-il important d’établir une relation de cause à effet entre le processus et l’issue des soins? ce type de recherche vise à identifier des indicateurs de la qualité des soins pouvant être utilisés pour concevoir ou modifier des programmes d’amélioration de la qualité. Ce programme utilisait des indicateurs de qualité de soins pour les patients atteints de PAC: livraison rapide d’antibiotiques et collecte d’expectorations ou prélèvements sanguins avant traitement antibiotique L’administration opportune d’antibiotiques répond aux critères supplémentaires qui appuient la reconnaissance d’une relation de cause à effet Il est biologiquement plausible que le traitement antibiotique modifie le cours de l’infection, et il existe des preuves expérimentales à l’appui d’un traitement précoce. efficace, que le traitement retardé Une association cohérente entre l’antibiotique précoce et approprié La relation entre dose et réponse a été démontrée dans un certain nombre d’études sur des patients atteints de PAC et de bactériémie Il existe une relation dose-réponse dans les sens. est suffisant Deuxièmement, il existe des preuves démontrant qu’un traitement approprié retardé de l’infection bactérienne est moins efficace qu’un traitement approprié immédiat mais qu’il est plus efficace qu’un traitement inapproprié continu Cependant, il est moins probable que l’examen microbiologique influe directement sur les résultats. aucun mécanisme biologique à l’appui de l’hypothèse que la performance d’une hémoculture influence directement les résultats L’examen microbiologique précoce de la PAC n’est pas systématiquement associé aux résultats Les résultats des hémocultures influencent le choix des agents antimicrobiens et, par conséquent, augmentent le nombre de patients qui reçoivent un traitement antibactérien approprié [, -] , nous croyons que la performance des hémocultures fait partie des bonnes pratiques cliniques Cependant, nous croyons que ce n’est pas un vrai indicateur de la qualité de la gestion de la PAC, car il n’existe aucune preuve que ce processus influence directement les résultats. Nous croyons qu’il est important de distinguer entre ceux qui influent directement sur les résultats et ceux qui ne le sont pas. La plus grande valeur des investigations microbiologiques réside dans la définition de l’épidémiologie des micro-organismes responsables et de la résistance aux antibiotiques. Le prélèvement de sang pour les cultures et l’enregistrement des résultats dans les notes de cas sont susceptibles d’être associés au résultat du patient, car ils sont des marqueurs de la norme générale de soins et d’attention à détail Cependant, si l’on fait de l’hémoculture un indicateur de qualité, on court le attention excessive à cette composante unique de la gestion de la PAC, sans l’assurance que cela conduira nécessairement à une amélioration des résultats pour les patients. En revanche, les hôpitaux qui observent une amélioration constante du temps nécessaire pour initier un traitement antibiotique approprié de la PAC doivent Les lignes directrices existantes ne sont pas tout à fait cohérentes avec leurs recommandations concernant un traitement antibiotique empirique approprié. Toutes les recommandations recommandent une monothérapie pour les patients avec des cas moins sévères de PAC et recommandent tous un traitement combiné avec un antibiotique β-lactame. plus, un macrolide pour les patients avec des cas plus sévères Cependant, il existe des différences importantes dans les détails des recommandations Par exemple, la monothérapie recommandée pour les cas légers est un β-lactame dans certaines directives mais un macrolide dans autres Deuxièmement, toutes les lignes directrices ne fournissent pas de critères Les études épidémiologiques récentes qui utilisent des techniques de diagnostic sensibles ont montré que les bactéries atypiques causent plus fréquemment la PAC que ce que l’on pensait auparavant et que l’infection mixte par Streptococcus pneumoniae et Ces résultats fournissent une plausibilité biologique aux données provenant d’études observationnelles qui montrent une association entre un traitement avec des médicaments actifs contre les bactéries atypiques et une mortalité réduite ou une durée d’hospitalisation pour les patients hospitalisés avec CAP [, ] En outre, il existe des preuves d’une réponse dose, car une étude a montré que le traitement macrolide était associé à une amélioration des résultats seulement si elle était commencée en h d’hospitalisation Ces données suggèrent un traitement précoce aux antibiotiques. qui sont actifs contre les bactéries atypiques améliore le résultat du patient, et que cela devrait être une qualité indicateur ty

Comment les lignes directrices sur les plafonds pourraient-elles entraîner une réduction du coût des soins?

La réduction des coûts des soins de santé est souvent un facteur majeur qui conduit au développement de voies ou de lignes directrices critiques Des études montrant des variations marquées dans le processus de soins sans rapport avec les variations du tableau des résultats peuvent être utilisées pour identifier des cibles potentielles de coûts. Confinement Des études épidémiologiques à grande échelle ont montré que le coût de la thérapie antimicrobienne administrée aux patients externes ou hospitalisés varie considérablement selon la situation géographique. En ce qui concerne les patients hospitalisés, il existe également des différences marquées dans l’utilisation des procédures ou consultations médicales. et pendant la durée de l’hospitalisation , qui ne sont apparemment pas associés à une variation du tableau des résultats. Cela suggère qu’il existe des moyens de réduire le coût des soins pour les patients atteints de PAC qui n’influencent pas défavorablement les résultats du patient. la stabilisation est une cible pour la minimisation des coûts Dans une étude prospective des patients avec CAP, physicia ns croyait que les patients% étaient sortis de l’hôpital & gt; jour médian, jours après l’atteinte de la stabilité clinique Les facteurs ayant le plus souvent retardé le congé étaient l’évaluation diagnostique ou le traitement de la comorbidité%, l’achèvement d’un traitement antimicrobien standard% et les retards et difficultés dans la prise en charge à long terme% les services médicaux qui auraient probablement ou définitivement permis un congé plus tôt du patient incluaient la disponibilité de la perfusion antimicrobienne intraveineuse% et la disponibilité des visites à domicile par les infirmières% Dans une seconde étude,% -% des patients avec CAP restaient à l’hôpital pour & gt; après leur stabilité, selon la définition de la stabilité Seuls les patients% devaient être admis dans une unité de soins spéciaux après avoir atteint la stabilité clinique initiale selon la définition la plus clémente de la stabilité, et les patients à sa définition la plus conservatriceUn deuxième moyen potentiel pour minimiser le coût du traitement des patients hospitalisés consiste à passer de l’administration intraveineuse à l’administration orale d’antibiotiques. Dans une étude prospective réalisée par Halm et al ,% -% des patients ont été traités par voie orale. Aux États-Unis, la durée du traitement par voie intraveineuse est beaucoup plus longue qu’au Royaume-Uni Par exemple, dans un essai clinique aux États-Unis visant à établir la durée optimale du traitement par voie intraveineuse chez les patients atteints de CAP, les investigateurs ont randomisé les patients pour recevoir soit des jours de thérapie iv plus des jours de thérapie orale ou des jours de iv Les auteurs ont conclu que les jours correspondaient à la durée optimale du traitement par voie intraveineuse chez les patients atteints de CAPHowever, un essai beaucoup plus vaste qui impliquait des patients admis pendant une période d’une année à Dublin. Les patients inclus dans l’étude représentaient% de tous les patients admis pour une infection des voies respiratoires inférieures, et les patients recevant un traitement par voie orale ne présentaient aucune différence entre les résultats du traitement par clavulanate d’amoxicilline par voie orale, clavulanate d’amoxicilline iv ou céphalosporine iv. les seuls patients exclus de l’essai étaient les patients immunocompromis ou présentant des infections sévères mettant la vie en danger Une fois que les patients ont été traités par voie orale, il est devenu traditionnel de les observer au moins h à l’hôpital avant leur sortie, Même si les études n’ont pas réussi à montrer un bénéfice clinique clair de cette période d’observation La disponibilité L’évidence suggère que le coût des soins hospitaliers pour les patients atteints de CAP peut être réduit en évitant l’admission de cas à faible risque, en minimisant la durée de l’administration d’antibiotiques iv et en déchargeant le patient dès que possible après la stabilisation de l’état clinique. Par conséquent, l’analyse coût-efficacité de leur mise en œuvre est préférable à l’analyse de minimisation des coûts, jusqu’à ce qu’il y ait des preuves suffisantes pour démontrer que la mise en œuvre de ces recommandations n’a aucun effet nocif sur les résultats des soins

Quelle preuve existe-t-il que la mise en œuvre des recommandations des directives de plafonnement améliore la rentabilité des soins

Quand il y a de fortes preuves que les liens vont vers les résultats – comme dans la prévention secondaire de l’infarctus du myocarde, par exemple – il est probable que l’administration des soins changera même sans la mise en place de lignes directrices. comparés à ceux des hôpitaux de contrôle Les processus et les résultats des soins ont changé significativement au fil du temps dans tous les hôpitaux, mais il n’y avait pas de différence entre les hôpitaux de la voie. Par exemple, les taux de mortalité journalière ont diminué de% à% dans les hôpitaux et de% à% dans les hôpitaux de contrôle, et la durée du séjour a été réduite de plusieurs jours dans les hôpitaux et dans les hôpitaux témoins. montre l’importance d’inclure un groupe de contrôle dans les études d’observation de l’impact de toute intervention éducative , car Les études «avant-après» systématiquement surestiment systématiquement l’impact des interventions éducatives . Cela nous amène à nous demander si le respect des recommandations existantes réduit les coûts et améliore les résultats des patients atteints de CAP One. traitement des patients atteints de CAP en ambulatoire et coûts et résultats des soins Respect des directives ATS, c.-à-d. utilisation de l’érythromycine pour le traitement des patients ambulatoires qui étaient & lt; âge et qui n’avaient aucun facteur de risque de comorbidité était associé à une diminution du coût des médicaments et n’avait aucun impact sur les résultats cliniques. Cependant, pour le groupe de patients qui étaient & gt; âgés de plus de 2 ans et qui présentaient des facteurs de risque comorbides, la conformité aux lignes directrices ATS, c.-à-d. l’utilisation d’une céphalosporine de deuxième génération, de cotrimoxazole ou d’un inhibiteur β-lactam / β-lactamase avec ou sans macrolide était associée à une augmentation Ces résultats ne sont pas surprenants, étant donné que la seule preuve qui lie le choix de l’agent antimicrobien au résultat est un tableau d’observation, et qu’il est probable qu’il soit influencé par un biais de sélection. ou confusion par les comorbidités L’Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé n’a pu trouver aucune preuve d’essais randomisés concernant le rapport coût-efficacité du traitement par les quinolones chez les patients atteints de PAC . les résultats des études d’observation avant qu’ils devraient être adoptés dans la pratique clinique À l’heure actuelle, des recommandations sur le cho glace d’agent antibactérien pour le traitement des patients atteints de PAC sont fondées sur la connaissance de l’épidémiologie microbienne, plutôt que sur des essais contrôlés randomisés de l’efficacité relative des différents régimes Cinq études ont montré des changements significatifs dans les processus de soins après la mise en recommandations pour le traitement des patients avec tableau CAP La plus robuste de ces études était un essai randomisé qui a été menée dans les hôpitaux et qui comprenait des patients Cette conception de l’étude fournit une bonne validité interne, à savoir, il est probable que les différences entre les hôpitaux d’intervention et les hôpitaux de contrôle étaient dus à la mise en œuvre de la voie critique. De plus, le grand nombre d’hôpitaux impliqués fournit une bonne validité externe, autrement dit la mise en place de la voie dans d’autres hôpitaux est susceptible de changer le

Table View largeTélécharger des études évaluant la mise en œuvre de voies critiques ou de programmes d’amélioration de la qualité pour le traitement des patients hospitalisés avec une pneumonie acquise en communauté CAPTable View largeTélécharger des études évaluant la mise en œuvre de voies critiques ou de programmes d’amélioration de la qualité pour le traitement des patients hospitalisés pneumonie acquise Bien que cet essai fournisse sans aucun doute des preuves de qualité, l’essai visait à trouver des moyens de limiter les coûts, car l’hypothèse principale était que la voie critique réduirait l’utilisation des ressources institutionnelles sans compromettre la sécurité et l’efficacité du traitement. Ce fut aussi la motivation derrière une étude dans un hôpital de Boston , et la concentration sur les moyens de contenir les coûts a peut-être été une des raisons pour lesquelles les résultats de la mise en œuvre des directives n’étaient pas aussi impressionnants. démontré une amélioration dans les résultats après la mise en œuvre des directives: amélioration de la réponse des patients au traitement antibactérien dans un et des taux de mortalité inférieurs dans l’autre Les deux études ont utilisé un modèle non contrôlé, avant et après. le taux de mortalité dans l’hôpital d’intervention a été comparé avec les données d’autres hôpitaux Dans ces deux études, l’amélioration des résultats s’est accompagnée d’une réduction du coût des soins. Une troisième étude a utilisé une approche non contrôlée, antérieure- après la conception pour montrer qu’un programme d’amélioration de la qualité réduit le temps d’initiation du traitement antibactérien des patients atteints de PAC, ce qui est susceptible d’améliorer les résultats des patients Cependant, il n’y avait pas de mesure directe des résultats montre qu’ils peuvent être utilisés pour réduire l’utilisation inutile des ressources sans compromettre la qualité des soins ou les résultats pour les patients Il n’y a pas eu d’essais randomisés o r études contrôlées, quasi-expérimentales de lignes directrices ciblant les processus susceptibles d’améliorer le résultat de la table de soins L’expérience de la bactériémie montre que les interventions identifient systématiquement les patients qui sont sous-traités ainsi que les patients qui sont sur-traités [,,, -] qui sont conçus pour améliorer le résultat des soins sont plus susceptibles de gagner les cœurs et les esprits des patients et des professionnels que les lignes directrices qui sont motivées uniquement par la maîtrise des coûts

Comment un hôpital individuel peut-il évaluer le rapport coût-efficacité des lignes directrices sur la mise en œuvre des plafonds?

problèmes diagnostiques, comme l’illustre une étude qui a tenté de mesurer l’impact de l’audit de la thrombolyse après un infarctus du myocarde dans les hôpitaux, en comparaison avec un hôpital de contrôle qui n’a pas mis en œuvre un programme d’audits. les hôpitaux qui ont effectué des audits, la proportion de cas d’infarctus du myocarde aigu suspectés qui impliquaient une thrombolyse a augmenté de% -%, et a diminué de% dans le quatrième hôpital cependant, dans ce dernier hôpital, la proportion était au départ de & gt; hôpital, le changement correspondant était une augmentation de% Les différences entre chaque hôpital de contrôle et hôpital de contrôle n’étaient pas significatives, sauf par exemple, où les traitements supplémentaires par an étaient imputables à l’audit% CI, – cas par an Les coûts globaux de chaque hôpital allaient de £ ~ $ à £ ~ $ pour la collecte des données, une série de réunions d’audit et les actions subséquentes. Dans les hôpitaux où l’on observe une augmentation de la proportion de cas d’infection myocardique aiguë présumée, la fréquence de la thrombolyse varie de £ ~ $ à £ ~ $ par cas, avec des IC très larges. Efficacité, telle que définie dans cette étude Les auteurs ont conclu qu’il y avait des difficultés méthodologiques clés à prendre en compte dans les futures évaluations économiques de l’audit clinique et des activités connexes: contrôle adéquat des autres facteurs influençant le comportement clinique; les incertitudes quant à la durabilité des changements de comportement associés à un audit; et la fréquence relative dans un seul hôpital d’événements cliniques spécifiques, ce qui pourrait conduire à un petit nombre de patients pour l’analyse. Tout hôpital qui envisage la mise en œuvre d’une ligne directrice devrait se souvenir du cycle d’audit. la prochaine étape logique du cycle consiste à essayer de mesurer ces processus à l’hôpital. Il est illogique de se lancer dans un programme coûteux d’amélioration de la qualité, à moins qu’il n’y ait des preuves que les pratiques existantes tombent en dessous des normes proposées. hôpitaux, un essai d’intervention visant à réduire la durée d’hospitalisation des patients atteints de PAC n’a pas entraîné de réduction significative . Cependant, avant la mise en œuvre de la recommandation,% des patients avaient une durée de séjour conforme aux recommandations; souvent, la durée était plus courte. Par conséquent, il y avait peu besoin d’amélioration. Il est relativement facile d’évaluer la rentabilité des processus de mise en œuvre qui améliorent les résultats des soins. Le coût approximatif du programme d’amélioration de la qualité par exemple, le coût par patient supplémentaire recevant des antibiotiques appropriés pour le traitement de la PAC en h de l’admission. Il n’y a aucune preuve que cela pourrait être nocif pour les patients, donc la seule question est, est-ce que l’ampleur du changement justifie l’effort l’environnement concurrentiel aux États-Unis, il y a des avantages potentiels pour un hôpital pour démontrer l’amélioration de la qualité grâce à des programmes de benchmarking Inversement, les hôpitaux des deux côtés de l’Atlantique sont menacés de poursuites judiciaires. est un moyen de se défendre contre les litiges. En revanche, les hôpitaux devraient être plus critiques • Il existe maintenant de bonnes preuves que les patients à faible risque de décès peuvent être identifiés et pris en charge en toute sécurité à la maison . Néanmoins, la prévention de la mort n’est qu’une raison pour admettre un patient atteint de PAC. l’hôpital Convaincre les professionnels, les patients et leurs soignants que la prise en charge de la PAC à domicile est une norme de soins appropriée sera probablement beaucoup plus difficile en Europe, où la pression financière pour réduire la durée et le montant de l’hospitalisation est moins intense. Il serait naïf de supposer que des initiatives réussies d’Amérique du Nord peuvent être automatiquement transportées dans un contexte européen Les hôpitaux qui mettent en œuvre de tels programmes seront invités à fournir des preuves que les programmes ne nuisent pas aux résultats des patients. La façon la plus rigoureuse de faire cela serait que les hôpitaux unissent leurs forces pour mener un essai clinique, mais ce serait les hôpitaux européens coûteux peuvent préférer se concentrer d’abord sur les processus, tels que le passage précoce des antibiotiques iv aux antibiotiques oraux et les décharges qui surviennent après la stabilisation clinique, car il est moins probable que ces processus affectent les résultats. Les données que nous avons examinées fournissent plusieurs indicateurs qui peuvent être utilisés pour améliorer le résultat ou le coût des soins pour les patients atteints de CAP et qui peuvent former la base d’une table de soins critiques

Tableau View largeTélécharger des indicateurs de qualité suggérés pour les patients hospitalisés atteints d’une pneumonie acquise en communauté CAPTable View largeTélécharger la diapositive Indicateurs de qualité suggérés pour les patients hospitalisés atteints de pneumonie extra-hospitalière PAC

Inclusion de l’information sur le rapport coût-efficacité dans les lignes directrices

Les directives du PAC existantes ne contiennent aucune information utile sur la rentabilité [,,] Cette situation n’est pas unique aux lignes directrices du PAC Dans le cadre du processus de mise en œuvre locale, le Scottish Intercollegiate Guidelines Network a spécifiquement exclu les informations détaillées relatives au rapport coût-efficacité; En revanche, le Groupe du Nord de l’Angleterre a mis au point des méthodes explicites pour estimer le rapport coût-efficacité de la mise en œuvre des recommandations des lignes directrices . Le groupe de développement du Scottish Intercollegiate Guidelines Network sur la prophylaxie chirurgicale antibiotique tente actuellement de progresser vers un argument économique de la santé plus réel sur la base des données cliniques disponibles. Ce document fournit des règles de décision qu’un décideur peut utiliser. Estimer le rapport coût-efficacité probable d’une stratégie préventive particulière La méthode clé consiste à fournir aux comités locaux d’efficacité clinique les informations disponibles sur les RI provenant d’essais cliniques pertinents afin que les nombres nécessaires au traitement des NNT pour prévenir l’infection des plaies puissent être calculé et, par conséquent, peut fournir une estimation de le coût évité par infection des plaies Les futures lignes directrices du PAC devraient aborder le rapport coût-efficacité des options de soins

Conclusions

Les données que nous avons examinées montrent que les directives élaborées localement et les voies de soins ont aidé les hôpitaux à améliorer la qualité et à réduire le coût des soins pour les patients atteints de PAC. Ces améliorations ont été réalisées en se concentrant sur les points de contrôle et les soins. figure Lancement rapide d’un traitement antibiotique approprié, avec un passage précoce de la thérapie iv à la thérapie orale, a été un élément commun à toutes les études du tableau de mise en œuvre des lignes directrices. dans lesquels ils doivent être mis en œuvre Des progrès ont également été réalisés dans la réduction du nombre d’hospitalisations de patients peu susceptibles de mourir de la PAC. De nouveaux progrès dans la limitation des hospitalisations pour les cas moins graves nécessiteront le développement d’un consensus entre professionnels. soins primaires et secondaires En outre, le succès dépendra de la capacité à convaincre les patients et leurs Les soignants de la pertinence des soins dans la communauté Figure et tableau Avec l’établissement de critères fondés sur des données probantes pour la prise en charge des patients hospitalisés avec PAC, les lignes directrices doivent être orientées vers la prise en charge du PAC dans la communauté. facteurs qui influencent la façon dont les patients atteints de CAP présentent des soins primaires ou secondaires Il est plausible qu’une réduction de l’intervalle entre l’apparition des symptômes et l’instauration d’un traitement antibiotique approprié améliore les résultats. Cependant, pour atteindre cet objectif, il faut éduquer les gens. à risque d’infection avec la PAC, point de contrôle