"Dan Ferro has taught some of the most
important singers of the 20th Century"
Brian Zeger - The Juilliard School
The Metropolitan Opera

"Intensive study of vocal technique as applied to the literature for active singers"

Le retour des tests cutanés d’hypersensibilité de type retardé pour la coccidioïdomycose

Un test cutané qui détecte l’hypersensibilité cutanée chez les personnes ayant déjà été infectées par des espèces de Coccidioides est de nouveau disponible pour une utilisation clinique Presque toutes les études cliniques portant sur des substances similaires ont été publiées avant les essais cliniques. Nous passons en revue les études cliniques et épidémiologiques avec des antigènes de test cutané passés, la composition des préparations de tests cutanés passés et actuels avec une attention particulière aux différences dans les conservateurs, et comment la préparation actuelle pourrait être utilisé aujourd’hui

coccidioïdomycose, hypersensibilité retardée, test cutané, immunité cellulaire, test de diagnosticCoccidioïdomycose, également connu sous le nom de fièvre de la vallée, provoque environ infections par an aux États-Unis, entraînant des rapports de cas aux Centres de contrôle et de prévention des maladies. coccidioïdomycose se trouvent dans la vallée de San Joaquin en Californie et dans les déserts du sud-ouest des États-Unis et du nord-ouest du Mexique, avec des foyers en Amérique centrale et en Amérique du Sud. Coccidioïdomycose est causée par les champignons du sol maintenant reconnus comme des espèces, Coccidioides immitis et Coccidioides posadasii Ils se développent en tant que mycéliums dans le sol et produisent des spores appelées arthroconidies , qui, si inhalées par un être humain ou l’autre mammifère, initier l’infection Une fois chez l’hôte, les arthroconidies subissent une transformation unique, agrandissant isotropiquement Les structures résultantes, appelées sphérules, contiennent des dizaines d’endospores de descendance viables, dont chacune peut se propager lorsque la sphérule mature se rompt. Dans la plupart des infections humaines, ce processus est arrêté par une réponse immunitaire cellulaire qui aboutit à la vie entière. immunité L’infection est souvent subclinique, mais peut aussi causer une série de syndromes d’une pneumonie auto-limitée à une infection progressive dans les poumons à des lésions destructrices au-delà de la cavité thoracique disséminée maladie grave ou disséminée Comme la tuberculose, la coccidioïdomycose est une maladie granulomateuse qui stimule une réponse immunitaire cellulaire et engendre une réaction d’hypersensibilité retardée à l’inoculation intradermique d’antigènes préparés à partir de l’organisme. la réponse est communément appelée un test cutané ST conversion Depuis le s, DTH à coccidioida Des extraits ont été utilisés à la fois pour étudier l’épidémiologie de la coccidioïdomycose et pour aider à la prise en charge clinique des patients. Cependant, depuis la fin des années, il n’y a pas eu de source commerciale de ces réactifs aux États-Unis. Récemment, une nouvelle préparation d’antigène dérivée de sphérules, Spherusol, Nielsen Biosciences, San Diego, en Californie, a été approuvée par la Food and Drug Administration FDA en tant que test pour l’immunité cellulaire. chez les patients connus pour avoir eu une infection coccidioïde Parce que ce sera une ressource inconnue pour de nombreux cliniciens actuellement en exercice, nous fournissons ici une revue de l’expérience avec des produits de test cutané passés et discutons comment Spherusol pourrait être utile dans la pratique maintenant. les produits de test cutané peuvent être trouvés dans une excellente critique par Drutz et Catanzaro

TRAVAIL TÔT AVEC COCCIDIOIDINE

Un mélange de mycéliums coccidioïdes cultivés en bouillon a été développé et standardisé par CE Smith et ses collègues dans le but de ST “Coccidioïdine”, comme l’appelait cet antigène ST, provenant de plusieurs isolats de Coccidioides provenant de patients en Californie, Arizona , Texas, et ailleurs dans les régions endémiques des États-Unis Bien que les différences génétiques entre C immitis et C posadasii n’étaient pas encore connues, les diverses sources géographiques des isolats incluaient presque certainement des représentants des deux espèces Coccidioidin a finalement été commercialisé disponible en: dilution en tant que dose standard et en: dilution comme force de test élevée et administré par voie intradermique. mL Des préparations de coccidioïdine étaient disponibles aux États-Unis jusqu’à la fin de

ÉTUDES ÉPIDÉMIOLOGIQUES SUR LE PERSONNEL MILITAIRE DANS LA VALLÉE DE SAN JOAQUIN, –

Des études épidémiologiques utilisant la coccidioïdine ont été menées sur des militaires dans la vallée de San Joaquin en Californie pour identifier les personnes qui n’avaient pas été infectées avant d’entrer dans la zone d’endémie, pour déterminer l’étendue de la maladie associée à la conversion ST et pour évaluer Pour résumer les conclusions de ces études, les conversions ST étaient souvent asymptomatiques, les recrues avec une ST négative étaient susceptibles d’acquérir une coccidioïdomycose clinique, et le développement d’une ST positive était associé à une protection. En outre, les infections symptomatiques étaient rarement fatales On a également noté que les soldats noirs étaient plus susceptibles de développer une maladie disséminée, et chez ces personnes, la ST ne parvenait souvent pas à devenir positive en ce qui concerne l’incidence. , il y avait une variation saisonnière distincte du taux d’infection, avec les taux les plus élevés de l’été, lorsque les précipitations étaient très faibles et que les conditions étaient poussiéreuses Il a également été noté que le risque d’infection était très irrégulier dans les zones à risque connu et que l’infection ne se limitait pas à la vallée de San Joaquin.

LA SPHERULINE REMPLACE COCCIDIOIDINE

Dans le s, des méthodes ont été développées pour développer des sphérules en laboratoire sur un milieu synthétique En utilisant cette nouvelle technologie, des sphérules cultivées in vitro ont été utilisées comme nouvelle source d’antigène ST coccidioïde Une préparation ST commerciale, la sphéruline Berkeley Biologicals, Emeryville, Californie, a été introduit à la fin s Cette sphéruline a été rendue disponible dans la concentration habituelle μg par dose, à peu près équivalente à: coccidioïdine, et la force d’essai élevée μg par dose, comparable à: coccidioïdine dans les études de personnes vivant dans la vallée de San Joaquin en utilisant des préparations standardisées de coccidioïdine et de sphéruline, la sphéruline était réactive chez environ un tiers de plus que la coccidioïdine et les taux de réactivité augmentaient avec la durée de l’exposition endémique En outre, les sujets réagissant toujours à la coccidioïdine a semblé réagir à la sphéruline Les deux réactifs ST ont été démontrés comme non réactifs chez les patients provenant de régions endémiques extérieures et rarement réactifs patients atteints d’infections fongiques autres que la coccidioïdomycose Si cette performance supérieure de la sphéruline était due à sa production à partir de la phase tissulaire du champignon ou simplement le résultat de doses légèrement plus élevées des antigènes n’a jamais été résolue Dans une nouvelle sphéruline plus puissante avec la «force habituelle» de μg / mL, titrée à la norme: coccidioïdine, a remplacé la préparation antérieure. Cette disposition était à la disposition des cliniciens jusqu’à ce que les ventes soient interrompues chez T Carpenter, Nielsen Biosciences, communication personnelle.

SENSIBILISATION THERMALE ET DERMIQUE

Le thimérosal est un composé contenant du mercure utilisé comme conservateur pour les vaccins et autres produits biologiques. CE Smith et ses collègues ont initialement choisi le thimérosal à une concentration de: pour la préparation précoce de coccidioïdine, et cette pratique s’est poursuivie avec l’évolution du produit ST. être sûr et efficace, il existe des preuves associant son utilisation dans des vaccins avec sensibilisation cutanée. Le travail avec du thimérosal contenant de la coccidioïdine et des essais avec du thimérosal seul indiquent une fréquence accrue d’allergie au thimérosal, ce qui semble augmenter la probabilité d’une ST positive lors d’un nouveau test. D’autres études ont montré que cette tendance peut être résolue par dilution

LA REINTRODUCTION DES TESTS COCCIDIOIDAUX DE LA PEAU

Depuis l’arrêt de la sphéruline à la fin et jusqu’à, une préparation ST commerciale coccidioïde a été indisponible. Cependant, une grande quantité de la préparation antigénique concentrée utilisée pour fabriquer la sphéruline existait toujours, était conservée dans un stockage approprié et était très stable. Allermed Laboratories, San Diego, Californie a obtenu les droits sur cette fourniture et a reformulé la préparation en remplaçant le thimérosal par du phénol comme conservateur utilisé lors de la dilution du stock, réduisant ainsi la concentration en thimérosal à% de celle de la sphéruline. application à la FDA, et conduit les essais cliniques nécessaires pour soutenir une approbation de la FDA pour commercialiser un nouveau produit commercial Spherusol comme un test pour une infection coccidioïde antérieure Dans une étude, les personnes sans antécédents ou probables d’infections coccidioïdes à Spokane, Washington, ont été testés De patients évaluables, seul individu avait une réponse positive Dans une autre étude à Blair, au Nebraska, une région endémique pour l’histoplasmose, des sujets ayant des antécédents d’histoplasmose pulmonaire testés avec Spherusol étaient négatifs. Dans une paire d’études de sensibilité de phase entreprises à Bakersfield en Californie et à Tucson en Arizona, un total de Ces études ont établi que l’antigène ST à base de sphérule reformulé était sûr et présentait une sensibilité et une spécificité de & gt;% Un traitement antérieur par un antifongique azolé De manière spécifique, les sujets avec un diagnostic récent de coccidioïdomycose pulmonaire primitive, des tests cutanés positifs et un traitement par fluconazole ont été comparés avec des sujets ayant le même diagnostic et les mêmes résultats ST mais aucun traitement par fluconazole. différence dans l’ampleur de la réaction ST Ces études ont ensuite conduit à l’approbation de Sphe rusol par la FDA en tant que réactif ST spécifiquement pour tester l’immunité cellulaire chez les patients – ans avec un historique établi de coccidioïdomycose pulmonaire en Juillet Parce que les résultats des études antérieures avec la sphéruline ne sont pas considérés comme applicables pour le processus d’approbation de Spherusol, le Cependant, comme le nouveau Spherusol est préparé à partir du même concentré antigénique que la sphéruline, il est raisonnable pour les cliniciens d’extrapoler la littérature publiée avec la sphéruline plus ancienne au Spherusol maintenant disponible.

PROCÉDÉ D’ADMINISTRATION DE L’ESSAI DE PEAU ET SON INTERPRÉTATION

Tout comme avec la tuberculine ST, l’application correcte de Spherusol est essentielle pour un résultat précis. Le ST est administré par voie intradermique mL en utilisant une courte aiguille biseautée sur la surface palmaire du bras et lire quelques heures après le placement en mesurant avec une règle le diamètre de l’induration visible et palpable au site d’injection La rougeur cutanée ou autre décoloration n’est pas utilisée dans la mesure Induration de ≥ mm est considéré comme un test positifIl a été recommandé d’éviter l’administration d’une ST coccidioïde chez les patients atteints d’érythème noueux due à la coccidioïdomycose En raison de la possibilité d’une nécrose locale au site d’injection, Smith et ses collègues ont également noté que des exacerbations d’E nodosum peuvent survenir après un test cutané à la coccidioïdine chez des patients atteints de coccidioïdomycose Chez certains patients, une réaction cutanée peut survenir. sont considérés comme des «réactions immédiates», généralement constituées d’une papule qui peut persister jusqu’à Cependant, ceux-ci ne représentent pas des «réactions positives». Bien que la DTH puisse être détectée dès les premières heures suivant la mise en place de ST, elle est généralement maximale en heures . La DTH doit être effectuée quelques heures après le placement afin d’éviter toute confusion avec une réaction immédiate

RÉSULTATS DE TEST DE PEAU ET MALADIE CLINIQUE

Des études ont démontré qu’un ST positif se développe habituellement en quelques jours à quelques semaines après l’apparition des symptômes dans coccidioidomycosis pulmonaire primaire Dans la première semaine,% des sujets ont converti et% des sujets en bonne santé ont converti la troisième semaine ST ne porte pas atteinte à la maladie ou les tests sérologiques expression persistante de SRD en réponse à Coccidioides ST suggère le développement d’une réponse immunitaire cellulaire protectrice et un bon résultat clinique d’autre part, les patients atteints de coccidioidomycosis sévère peuvent ne jamais développer la réactivité ST, ou il peut faiblir coïncide avec une aggravation de leur infection et avec une augmentation de leur titre d’anticorps fixant le complément ou établissement de la réactivité pendant le rétablissement ou le traitement peut être un convalescence bon signe pronostique

UTILISATIONS ÉPIDÉMIOLOGIQUES DE L’ÉPREUVE COCCIDIOÏDALE DE LA PEAU

Connaître les différences de prévalence entre les différentes régions géographiques permet d’identifier les zones présentant un risque d’exposition endémique afin que les agences de santé publique puissent cibler les messages d’éducation et de prévention à la fois auprès du public et des prestataires de soins de santé. Les cas confirmés en laboratoire ont récemment été identifiés et des échantillons de sol contenaient du C immitis dans l’État de Washington, situé à l’extérieur de l’État de Washington. Les tests effectués dans les zones géographiques où les échantillons environnementaux ont été testés positifs aideraient à déterminer le degré de risque identifié par ces nouveaux résultats. En plus de la reconnaissance des cas avérés et des études écologiques, les données ST sont utilisées pour estimer la distribution de Coccidioides spe Par exemple, dans une prévalence d’étude de la coccidioïdomycose ST de la population ambulatoire dans le comté de Maricopa en, le taux global de prévalence pour tous les âges était de% Le taux était directement lié à la longueur de la population. Répéter cette étude de prévalence dans le comté de Maricopa avec Spherusol fournirait des informations précieuses pour la santé publique, les cliniciens et les chercheurs afin d’interpréter les taux croissants de coccidioïdomycose signalés dans le comté de Maricopa En outre, il y a eu beaucoup de discussions concernant les professions à haut risque pour l’exposition aux coccidioïdomycoses, avec un intérêt particulier pour le risque associé à la construction ST pourrait être utilisé pour évaluer le risque de certaines expositions professionnelles telles que construction en identifiant les personnes susceptibles avant un grand projet de construction ou d’autres puissants Cette étude n’exclut pas la possibilité d’une exposition en dehors du cadre professionnel. La ST pourrait également être utilisée pour collecter des estimations de l’incidence de base de la coccidioïdomycose dans les zones endémiques. être utilisé comme comparaison ou contrôle pour des études épidémiologiques de personnes ayant participé à des activités à haut risque, telles que la construction, pour estimer le risque additionnel de l’activité professionnelle. Enfin, ST pourrait être utilisé pour identifier des receveurs non réactifs pour un vaccin coccidioïde. un devient disponible

UTILISATIONS CLINIQUES D’ESSAIS CUTANÉS COCCIDIOÏDAUX

Le statut ST d’un patient peut aider au diagnostic et au pronostic à plusieurs stades de l’infection. Même sans maladie clinique, la conversion documentée du négatif au positif devrait indiquer qu’un patient a subi une infection coccidioïde pendant cet intervalle. Parce que chez la plupart des personnes, une infection coccidioïde confère une protection à vie, un patient en bonne santé qui a une ST positive peut être informé que la future maladie coccidioïde est très improbable en l’absence d’immunosuppression majeure ultérieure Bien que pas encore couramment pratiqué, l’indexation des patients en bonne santé quant à leur statut ST et ayant cette information est entrée et récupérable de leur Le dossier de santé électronique peut devenir une information utile pour la prise en charge des cas de pneumonie acquise en communauté dans la zone d’endémie, on estime que jusqu’à% sont atteints de coccidioïdomycose pulmonaire primitive Vraisemblablement, des personnes ayant récemment voyagé dans une région endémique aurait un li similaire Dans un patient par ailleurs en bonne santé, les résultats ST, disponibles en quelques heures, s’ajouteront à l’arsenal diagnostique limité disponible, ainsi que la sérologie, l’expectoration et la radiographie thoracique. Une ST est souvent positive tôt dans les infections coccidioïdes. que la maladie actuelle n’est pas due à une infection coccidioïde Le développement d’une ST positive chez un patient avec une coccidioïdomycose pulmonaire connue est un bon signe pronostique, et le patient peut être rassuré Alternativement, échec de développer une ST positive chez un patient atteint de coccidioïdomycose pulmonaire Les résultats des STs en série réalisées pendant et après l’achèvement du traitement pour divers types d’infections coccidioïdes étaient disponibles pour les patients Sept des patients avec ST récidivantes ont récidivé, tandis que STs positifs en série rechutés Ayant des ST positifs en série après traitement pour tous les types de cocci Chez les patients atteints de coccidioïdomycose pulmonaire et disséminée compliquée, les résultats de ST, en tant que marqueur de la DTH du patient, pourraient être utilisés comme un des facteurs déterminants du suivi et de la longueur de la coccidioïdomycose disséminée. Le rôle exact de la ST dans l’évaluation des patients atteints de nodules pulmonaires solitaires est à l’étude et, actuellement, des recommandations n’ont pas été établies. Enfin, des tests pourraient également être utiles en prévision de la réimplantation en zone endémique pour certaines populations comme le personnel militaire, Les ouvriers agricoles, les pompiers, les archéologues et les prisonniers. La conscience du statut de ST pourrait rassurer ou sensibiliser les personnes vivant dans la zone d’endémie.

Remarques

Avertissement L’utilisation de noms commerciaux et de sources commerciales est uniquement à des fins d’identification et n’implique pas l’approbation du Centre de prévention et de contrôle des maladies, du Service de santé publique ou du Département américain de la santé et des services sociaux. Le Centre d’excellence Fever a reçu une subvention éducative sans restriction de Nielsen Biosciences NMA a reçu un soutien à la recherche de Nielsen Biosciences Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels d’intérêts. le contenu du manuscrit a été divulgué