"Dan Ferro has taught some of the most
important singers of the 20th Century"
Brian Zeger - The Juilliard School
The Metropolitan Opera

"Intensive study of vocal technique as applied to the literature for active singers"

Le problème de la coqueluche

La coqueluche est réapparue, et de nombreux cas se produisent chez les enfants et les adolescents vaccinés Dans les pays utilisant des vaccins acellulaires, l’immunité décroissante est au moins une partie du problème Cet article traite des améliorations possibles de ces vaccins

Après avoir été largement contrôlé chez les enfants après l’avènement de l’immunisation de routine contre la coqueluche avec un vaccin à germes entiers dans le s, et contrôle continu quand un changement a été fait aux vaccins acellulaires dans le s, la coqueluche, la toxine pertussique, les adjuvants, l’immunité décroissante. Des rapports récents du monde entier suggèrent qu’il y a plus de cas de coqueluche que de meilleures méthodes d’observation et de diagnostic Bien que la situation épidémiologique ne soit pas claire dans certaines régions géographiques, il y a peu de doute que l’incidence de la coqueluche a augmenté. L’Amérique, l’Europe et l’Australie, tant chez les écoliers que chez les adolescents La coqueluche a augmenté dans pratiquement tous les États des États-Unis et, dans certains cas, dans des proportions épidémiques La situation chez les adultes est incertaine. ce groupe d’âge en raison de l’impermanence de l’immunité contre Bordetella pertussis Cinq facteurs semblent jouer un rôle, bien que les experts divergent quant au poids à donner à chacun: changement de contrainte en présence de l’immunité vaccinale; collections locales d’enfants non vaccinés et donc vulnérables; moindre efficacité des vaccins acellulaires par rapport aux vaccins à cellules entières; immunité décroissante après les vaccins acellulaires; et la prédilection de ces vaccins pour induire Th réponses plutôt que Th Un sixième facteur possible est suggéré par la découverte récente que le vaccin acellulaire ne protège pas contre l’infection pertussis dans un modèle babouin, bien que les symptômes sont évités Si cela est vrai chez l’homme, Les vaccins contre la coqueluche acellulaire contiennent des antigènes: la toxine pertussique PT, l’hémagglutinine filamenteuse, la pertactine PRN et les agglutinogènes fimbriaux. Le changement de souches a été exprimé de plusieurs façons: modification des organismes circulants au fil des ans dans les allèles. pour chacun des antigènes ; le remplacement des promoteurs plus anciens de l’allèle PT par ce que l’on appelle le promoteur P, qui génère plus de toxine ; Bien que la plupart des cas signalés se soient produits chez des enfants vaccinés, la présence d’un nombre important d’enfants non vaccinés dans une zone donnée augmente le risque de coqueluche d’un facteur de [, De nombreuses études épidémiologiques et sérologiques ont confirmé que l ‘immunité diminue rapidement après le rappel du vaccin acellulaire à l’ âge – et la dose préadolescente à l ‘âge – L’ efficacité du vaccin est élevée pendant seulement quelques années après l ‘administration. Dans tous les essais où d’autres vaccins anticoquelucheux à cellules entières ont été utilisés, leur efficacité était supérieure à celle du vaccin acellulaire dans le même essai. Bien que les opinions diffèrent quant à la corrélation de la protection avec les niveaux d’anticorps, de nombreuses autorités considèrent que De plus, des études sur des souris et des babouins ont démontré que les vaccins à cellules entières induisent à la fois des réponses Th et Th et éventuellement des réponses Th, mais que les vaccins acellulaires induisent uniquement des cellules Th. Les données rétrospectives, bien que non contrôlées, suggèrent que la réception d’une dose égale de vaccin à germes entiers dans l’enfance avant l’exposition confère une meilleure protection contre l’exposition ultérieure que la réception de toutes les doses vaccinales anticoquelucheuses acellulaires [, -]

Solutions possibles à l’augmentation de la coqueluche

Que peut-on faire pour remédier à cette situation? Le tableau énumère les possibilités Bien qu’il soit possible de fabriquer un vaccin à germes entiers moins réactogène, il est peu probable que le public des pays développés accepte un retour au vaccin à germes entiers utilisé auparavant. La vaccination pour protéger les nouveau-nés est maintenant recommandée et devrait être généralisée, mais cela n’arrêtera pas la coqueluche dans les groupes plus âgés . Bien qu’il soit tentant de remplacer les allèles du vaccin anticoquelucheux acellulaire par ceux des souches circulantes, il est peu probable que la réponse complète au problème Augmenter la dose de TP pour générer plus d’anticorps plus durables au PT pourrait être utile. Fait intéressant, le Danemark prétend avoir une faible incidence de coqueluche et utilise un vaccin contenant du PT seulement, mais en quantité au moins -plus haut que les formulations utilisées dans d’autres pays

Tableau Stratégies de vaccination possibles pour contrôler la résurgence de la coqueluche Stratégie Remarques Retour à l’utilisation de la CSEP Probablement inacceptable Développer une CSEP moins réactogène Pas encore fait Vaccination maternelle pour fournir un anticorps transplacentaire pour protéger le nouveau-né Maintenant généralement recommandé Vaccination des contacts nouveau-nés Couverture plus fréquente avec ACP Coûteux et difficile à mettre en place Changer les antigènes en acP chez les souches actuellement en circulation Effet incertain Augmenter les quantités d’antigènes actuels Exiger des essais importants Inactiver PT par mutation génétique ou produit chimique plus doux Probablement conseillé d’augmenter l’immunogénicité Facteurs nécessiteraient de grands essais Utiliser des adjuvants plus puissants Peut nécessiter de grands essais Administrer le Bordetella pertussis atténué vivant par voie intranasale Développement précoce Probablement le meilleur comme stratégie de stimulation Stratégie Remarques Retour à l’utilisation du WCP Probablement inacceptable Develo cpc moins réactogène Pas encore fait Vaccin maternel pour fournir un anticorps transplacentaire pour protéger le nouveau-né Maintenant généralement recommandé Vaccination des contacts néonataux Stratégie de cocon Difficile d’obtenir une couverture complète Boosters plus fréquents avec acP Coûteux et difficiles à mettre en place Changer les antigènes en acP Effet incertain Augmenter les quantités d’antigènes actuels Exiger des essais importants Inactiver PT par mutation génétique ou produit chimique plus doux Probablement conseillé d’augmenter l’immunogénicité Ajouter de nouveaux facteurs de virulence Exiger des essais importants Utiliser des adjuvants plus puissants Peut nécessiter de grands essais Administrer des atténuations vivantes Bordetella pertussis par voie intranasale meilleur comme stratégie de rappel Abréviations: acP, vaccin anticoquelucheux acellulaire; PT, toxine de pertussis; EEP, vaccin anticoquelucheux à cellules entièresVoir plus important peut être l’impact de l’inactivation du PT par le formol Certains rapports montrent que le PT ainsi inactivé induit un anticorps qui lie PT mais n’est pas bactéricide Un PT qui avait été inactivé génétiquement mais pas chimiquement a été testé. Il s’agit d’un point important, dans la mesure où les taux d’anticorps élevés sont susceptibles de conférer une plus longue durée de protection même s’ils diminuent. Une autre amélioration possible du vaccin anticoquelucheux acellulaire serait être l’inclusion de facteurs de virulence supplémentaires de B pertussis Le candidat le plus important est la toxine adénylate cyclase, un facteur toxique important Cependant, il existe de nombreux autres antigènes candidats Le moyen le plus évident d’améliorer l’immunogénicité du vaccin acellulaire est la l’incorporation d’un adjuvant plus fort que les sels d’aluminium dans le vaccin pour provoquer une réponse Th, en supposant qu’une telle De nombreux nouveaux types d’adjuvants sont disponibles, y compris de multiples agonistes des récepteurs Toll-like En fait, il existe une vaste littérature rapportant des expériences chez des animaux avec des adjuvants pour améliorer les réponses anticorps aux antigènes coquelucheux Un rapport récent montre que les oligosaccharides Enfin, une souche atténuée de B pertussis administrée par voie intranasale a été mise au point . Attendu que ce type d’administration soulève des problèmes de sécurité chez les nourrissons, un vaccin vivant pourrait être un stimulant utile; Après la vaccination anticoquelucheuse acellulaire primaire Entre temps, la principale stratégie pour prévenir la pire maladie est la vaccination acellulaire des femmes enceintes au cours du dernier trimestre afin de fournir une protection passive au nouveau-né Cocooning vaccination des contacts familiaux peut fournir un avantage supplémentaire mais est difficile dans la pratique Boosters avec co vaccin acellulaire Ce vaccin est souvent administré en association avec des anatoxines diphtérique et tétanique. les vaccins qui se produisent dans les pays moins riches cesseront probablement

Difficultés de reformulation de vaccin

Changer le vaccin administré aux nourrissons dans les premières années de la vie est une proposition décourageante, à la fois parce que les données sur la sécurité seraient exigeantes et parce que la coqueluche fait souvent partie de combinaisons avec de nombreuses autres valences, ce qui nécessite la recertification de nombreux produits. le marché À l’heure où la vaccination anticoquelucheuse est recommandée dans le monde entier, il est éthiquement interdit de faire une étude d’efficacité chez les nourrissons avec un groupe témoin non vacciné. De plus, les données sur les épidémies montrent des niveaux raisonnables de protection. Par conséquent, l’accent devrait être mis sur les vaccins de rappel administrés aux enfants d’âge préscolaire et aux adolescents. Cependant, même pour un nouveau vaccin de rappel, la voie réglementaire n’est pas claire Une étude d’efficacité classique devrait comparer un nouveau vaccin avec un actuellement accepté pour montrer la non-infériorité ou la supériorité de telles études seront coûteuses et longues, considérant que le v courant Par conséquent, idéalement, les autorités compétentes devraient envisager d’autres moyens de démontrer l’efficacité du vaccin. Ces moyens pourraient inclure des données de protection chez les animaux tels que les babouins, la provocation humaine avec des souches circulantes de B pertussis ou simplement des données sérologiques. montrant des titres d’anticorps plus élevés et plus persistants La sécurité devra être démontrée en grand nombre, bien que moins de sujets soient nécessaires si les composants actuels sont simplement mis à jour avec des allèles analogues ou de nouvelles méthodes d’inactivation plutôt que l’ajout de nouveaux composants. car l’immunité n’est pas permanente même après une infection naturelle , des rappels seront nécessaires même avec de nouveaux vaccins. Enfin, l’obstacle le plus difficile est de convaincre les fabricants de lancer des programmes de développement de nouveaux vaccins anticoquelucheux. vaccins acellulaires aux marchés Priorités pour d’autres de nouveaux vaccins sont urgents et même les grands fabricants ne peuvent pas supporter de multiples programmes de développement clinique simultanés, la demande des médecins et des gouvernements sera cruciale pour leurs décisions. De plus, le milieu universitaire et les National Institutes of Health devraient aider au développement de vaccins. et l’immunologie de la coqueluche Tout cela implique un effort énorme, mais je crois que nous ne pouvons pas permettre qu’une maladie évitable par la vaccination soit incomplètement contrôlée, et qu’un nouveau vaccin contre la coqueluche soit nécessaire

Remarque

Conflits d’intérêts potentiels L’auteur conseille les fabricants de vaccins, y compris ceux qui fabriquent des vaccins anticoquelucheux, mais ne déclare aucun conflit d’intérêts financier lié à cet article. L’auteur a soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels d’intérêts que les éditeurs jugent pertinents. au contenu du manuscrit ont été divulgués