"Dan Ferro has taught some of the most
important singers of the 20th Century"
Brian Zeger - The Juilliard School
The Metropolitan Opera

"Intensive study of vocal technique as applied to the literature for active singers"

La constipation et sa gestion

Bien que lents à émerger, des progrès importants ont été réalisés dans la compréhension des causes et la gestion de la constipation. Il reçoit maintenant l’attention méritée d’un symptôme qui touche un quart de la population à un moment donné. Le plus important est la reconnaissance du fait que différents processus physiopathologiques peuvent entraîner les symptômes communs finaux d’une diminution de la fréquence des intestins ou d’une altération de l’évacuation rectale. Différents syndromes cliniques nécessitent des approches thérapeutiques différentes. La fréquence du cycle est influencée par plusieurs facteurs, y compris la consommation de fibres alimentaires, la constitution émotionnelle et la morbidité psychologique. Les individus introspectifs ont une fréquence intestinale plus basse et produisent moins de selles que les extravertis. Les actions intestinales peu fréquentes en l’absence de symptômes peuvent être considérées comme faisant partie du spectre normal de la fréquence des intestins. La fréquence basse de l’intestin est plus fréquente chez les femmes. Des études transversales contrôlées ont montré que la morbidité psychologique est communément associée à une constipation sévère.1 Chez certains patients, c’est le facteur causal clé. D’autres facteurs comprennent les problèmes de l’enfance tels que les abus sexuels ou physiques, la perte d’un parent à la suite d’un décès ou d’une séparation, ou le comportement perturbé des toilettes. La dépression sous-jacente est une autre cause. Pour certains, l’intestin est leur “ valve de sortie ” pour les contraintes normales de la vie. Les voies entre le cerveau et l’intestin qui relient les émotions à la fonction intestinale ont été largement caractérisées et se sont révélées impliquer le facteur libérant la corticotrophine cérébrale et les voies autonomiques efférentes. Bien que des facteurs psychologiques doivent être recherchés lors de l’évaluation initiale, chez certains patients, ils sont moins importants. Tous les patients n’ont pas de squelette psychologique. La distinction entre un diamètre normal et un gros intestin dilaté est d’une importance pratique. Une constipation sévère réfractaire avec une résistance aux laxatifs en présence d’un colon apparemment normal (non dilaté) est observée le plus souvent chez les femmes en âge de procréer. Lorsque le transit est lent, l’anomalie physiologique clé est une activité propulsive du côlon diminuée. Il y a des changements associés dans le transit intestinal supérieur et la fonction sensorielle. Bien que des anomalies neuronales puissent être observées dans le côlon, telles que des changements dans les cellules du pacemaker de Cajal, elles peuvent être secondaires à l’ingestion chronique de laxatifs. La réversibilité de la fonction altérée par un traitement comportemental2 implique que les changements neuronaux sont souvent secondaires.La constipation est maintenant reconnue comme un symptôme important dans une gamme de groupes de patients avec d’autres pathologies primaires. Presque tous les patients ayant une lésion de la colonne vertébrale souffrent de constipation; le manque de contrôle des intestins est l’un de leurs symptômes les plus pénibles.3 Il est également fréquent chez les patients atteints de sclérose en plaques. Les patients atteints d’une maladie bénigne peuvent être aidés par un traitement comportemental, ce qui montre que chez les patients atteints de maladie neurologique, le dysfonctionnement intestinal a souvent un composant réversible. Les patients présentant un intestin dilaté constituent un problème clinique différent. Ceux qui ont un rectum dilaté et une impaction fécale sont généralement des adolescents ou de jeunes adultes de l’un ou l’autre sexe4. Ils ont souvent souillé depuis l’enfance. Chez certains, le problème a une base comportementale, tandis que chez d’autres, il peut y avoir des anomalies neuromusculaires subtiles de l’intestin. La constipation avec impaction fécale est également observée chez les patients âgés, en particulier ceux qui sont pris en charge. Une mauvaise santé générale, une mobilité réduite, des toilettes inadéquates et des médicaments peuvent tous contribuer. Les patients présentant une dilatation dans l’intestin sont rares et présentent habituellement une anomalie discrète des nerfs entériques ou du muscle, ce qui entraîne une altération de la propulsion. Chez les patients atteints de pseudo-obstruction intestinale chronique, la constipation n’est qu’une partie d’un mélange complexe de symptômes comprenant la douleur, les vomissements et la déficience nutritionnelle. Les personnes atteintes d’une légère constipation prolongée ne sont pas nécessaires et la prise en charge diététique est généralement suffisante. Lorsque la constipation chronique est plus sévère, un examen détaillé des causes probables et d’autres traitements est justifié. De nombreux patients souffrant de constipation légère peuvent être pris en charge avec des agents diluants simples ou des laxatifs. Après des milliers d’années d’utilisation empirique de tels agents, la prescription peut maintenant être basée sur des preuves provenant d’essais contrôlés. Chez les patients âgés souffrant de constipation résistante, un stimulant tel que le séné, éventuellement associé à un agent gonflant, est plus efficace et moins cher que le lactulose.5 Les laxatifs à base de polyéthylène glycol ont récemment démontré des bénéfices à long terme chez les patients souffrant de constipation idiopathique et d’impaction fécale Cependant, pour de nombreux patients, les laxatifs ne procurent pas de soulagement durable des symptômes. En outre, l’augmentation des fibres alimentaires aggrave les symptômes chez de nombreux patients en provoquant une augmentation des ballonnements sans amélioration de la fonction intestinale. Thérapie comportementale, y compris le biofeedback (apprendre au patient à normaliser la fonction du plancher pelvien tout en surveillant le fonctionnement du sphincter) l’entraînement, s’est imposé comme la forme de traitement la plus efficace pour les patients dont le transit est ralenti ou l’évacuation avec facultés affaiblies, lorsque les traitements traditionnels ont échoué.2 Les traitements comportementaux comprennent un “ package ” de soins, y compris des exercices axés sur l’intestin, l’aide à la sortie des laxatifs, et un soutien psychologique. Un tel traitement a été montré pour améliorer les symptômes, le temps de transit à travers l’intestin, le bien-être psychologique, et la qualité de vie, ainsi que conduisant à une utilisation réduite des laxatifs.2,7,8 Il a été montré pour être efficace chez les patients transit, altération de la vidange rectale, constipation après l’accouchement ou chirurgie pelvienne comme l’hystérectomie, ulcère rectal isolé du traumatisme de la traction, rectocèle (renflement de la paroi rectale antérieure), et chez les patients présentant des troubles neurologiques légers comme la sclérose en plaques. Le suivi à long terme des cohortes de patients a montré que pour la plupart de ces pathologies, environ deux tiers des patients sont aidés.7 Pour ceux qui ne bénéficient pas d’agents gonflants simples, de laxatifs ou de traitements comportementaux, de nouvelles approches pharmacologiques peuvent être utiles. La base neurochimique du péristaltisme est maintenant mieux appréciée et connue pour impliquer les récepteurs 5-hydroxytryptamine4 (sérotonine de type 4). Contrairement aux laxatifs, qui agissent par un mécanisme luminal, les agonistes de 5-hydroxytryptamine4 nouvellement développés sont absorbés dans l’intestin grêle et induire le péristaltisme par un mécanisme systémique. Le tégaserod et le prucalopride sont deux médicaments de ce type; le premier est agréé aux États-Unis, mais pas au Royaume-Uni ou dans la majeure partie de l’Europe. Ce dernier est encore en cours de développement. Les patients atteints de mégarectum idiopathique devraient se vider complètement de leur intestin avant de titrer un laxatif osmotique4. Un tel laxatif peut être nécessaire à long terme, bien que le traitement comportemental semble également aider certains de ces patients. utilisé dans le passé pour traiter les patients souffrant de constipation intraitable, tels que les jeunes femmes souffrant de constipation idiopathique sévère. Les résultats variables et imprévisibles de la colectomie10, ainsi que le succès des traitements conservateurs, ne l’ont que rarement rendu nécessaire.Lorsque la chirurgie est envisagée, de nouvelles techniques, telles que la stimulation du nerf sacré, peuvent modifier le contrôle neuromusculaire de l’intestin tout en évitant une résection intestinale irréversible.11 Ce traitement implique une stimulation neurale chronique par des électrodes sacrées fines placées par voie percutanée.Le paradigme d’un médicament ou d’une opération a besoin d’être élargi lors du traitement de la constipation. Lorsque des traitements simples ont échoué et qu’un traitement spécialisé est recherché, les équipes pluridisciplinaires à large base doivent pouvoir offrir plus que des laxatifs et des interventions chirurgicales. On pourrait soutenir qu’un tel symptôme trivial ne mérite pas une telle utilisation des ressources. Cependant, les patients présentant des symptômes intestinaux fonctionnels ont une qualité de vie altérée et consomment une grande quantité de ressources de soins de santé. Tout en soulageant les symptômes, des traitements efficaces sont également susceptibles d’être rentables.