"Dan Ferro has taught some of the most
important singers of the 20th Century"
Brian Zeger - The Juilliard School
The Metropolitan Opera

"Intensive study of vocal technique as applied to the literature for active singers"

Hématurie asymptomatique … chez le médecin

Le patient attendait dans la salle de consultation; tout était presque prêt. L’occasion était l’examen en médecine générale pour les étudiants en médecine de cinquième année. Nous effectuons un examen clinique objectif structuré.Pour cette partie, l’étudiant devait mesurer la tension artérielle du patient (le patient était en fait recruté dans notre cabinet), tester son urine à l’aide d’une bandelette réactive et rendre compte à l’examinateur dans les cinq minutes entre cloches. Juste une chose manquait — l’échantillon de l’urine normale à mi-parcours pour les tests. Parce que je ne voulais pas déranger le patient volontaire, je l’ai recueilli de moi-même. J’ai de nouveau mesuré la tension artérielle du patient (ceci devait être fait après chaque 10ème élève) — elle était stable. Et j’ai testé l’urine pour vérifier que c’était normal et ce n’était pas le cas. Pendant les deux heures qui ont suivi, les étudiants m’ont dit (ou, dans le cas de ceux qui étaient moins compétents, ne m’ont pas dit) qu’il y avait un trace de sang dans l’urine. Ce n’était pas un problème en ce qui concerne l’examen, car le résultat du test n’a pas affecté le marquage. Mais c’était un problème pour moi. Que devrais-je faire? J’ai testé mon urine encore une semaine plus tard, et quand j’ai trouvé que c’était encore positif, j’ai envoyé un échantillon au laboratoire. Le rapport indiquait que la culture d’urine était négative mais confirmait la présence de globules rouges normaux (30 / ml). L’enseignement médical conventionnel m’avait appris que les saignements devaient provenir de quelque part. Le modèle qui a germé en premier est résumé dans le tableau. J’ai ensuite vérifié avec un manuel de chirurgie1. J’avais oublié la tuberculose et la schistosomiase comme causes de l’hématurie. Un manuel de médecine2 a suggéré d’autres évaluations, y compris la vérification de mes anomalies sanguines chez mes parents et la réalisation d’une électrophorèse de l’hémoglobine et des estimations urinaires sur 24 heures de l’excrétion urinaire et calcique. Si toutes ces investigations étaient négatives, une urographie intraveineuse, une cystoscopie et une tomodensitométrie rénale ont été proposées, avec un suivi régulier indéfini par la suite. La caractéristique essentielle de ce modèle est que l’identification anatomique ou physiologique de la lésion est la clé de la gestion du problème. Le diagnostic précoce de certaines des causes graves de l’hématurie, comme le carcinome à cellules transitionnelles, pourrait avoir une incidence favorable sur le résultat en permettant le traitement. Avec d’autres causes telles qu’une glomérulonéphrite à changement minime, il est peu probable que le diagnostic précoce affecte la mortalité ou la morbidité. J’ai consulté mon collègue en médecine générale. Son approche était similaire. Il s’est assuré que j’avais vérifié la microscopie et la culture de mon urine pour déterminer si le sang était hémolysé ou non, et il a mesuré ma tension artérielle. Il se demandait si ma bicyclette pouvait être la cause, et m’a suggéré de revérifier l’urine après un mois ou deux. Si les résultats des tests étaient encore positifs, il semblerait que la cascade d’événements probables comprendrait une échographie, des échantillons d’urine pour les cellules malignes, puis probablement un urologue pour examen de la cystoscopie et de l’urographie intraveineuse. “ Nous ne le ferons probablement pas trouver une cause pour cela, ” il a dit. Je pense que c’était pour me rassurer. J’ai eu le temps de penser à l’adoption d’une approche fondée sur des preuves.