"Dan Ferro has taught some of the most
important singers of the 20th Century"
Brian Zeger - The Juilliard School
The Metropolitan Opera

"Intensive study of vocal technique as applied to the literature for active singers"

Gérer l’embolie pulmonaire

L’embolie pulmonaire est un grand mascarade. Il présente avec de nombreux

signes et symptômes non spécifiques qui peuvent imiter une variété d’autres

conditions. Une fois l’embolie pulmonaire soupçonnée est diagnostique et thérapeutique

les procédures dépendent fortement de la présentation clinique du patient,

les ressources locales, et l’expertise du médecin traitant le patient.

De nombreux algorithmes ont été établis pour prévenir le sous-diagnostic et

sur-diagnostiquer la maladie comme les deux portent un risque substantiel de fatalité.

Malheureusement, une approche universellement acceptée de la gestion des maladies pulmonaires

l’embolie est toujours manquant. En 1997, la British Thoracic Society

(www.britthoracic.org.uk)

publié une stratégie pratique pour la gestion de l’embolie pulmonaire soupçonnée, à

combler le fossé entre la recherche clinique et la routine

management.1 Plus de

les six dernières années, plus de preuves ont été générées, et une mise à jour majeure maintenant

signifie que ces recommandations peuvent être converties en lignes directrices pratiques

pour une utilisation quotidienne.2 Quatre

les principaux problèmes de gestion de l’embolie pulmonaire méritent une attention particulière:

test de d-dimères, tomodensitométrie, angiographie pulmonaire,

traitement thrombolytique, et les héparines de bas poids moléculaire. Le plus grand défi pour le médecin traitant est de deviner la probabilité qu’il

est qu’un patient particulier a une embolie pulmonaire. Définir le prétest

la probabilité ouvre la voie à l’utilisation du test d-dimères: il

détermine quels tests sont commandés et comment ils doivent être interprétés. Ce,

en combinaison avec un test d-dimères correctement validé, aide à

Les d-dimères plasmatiques ont une excellente valeur prédictive négative.

Combiné avec une faible probabilité de pré-test clinique d’embolie pulmonaire

test d-dimère négatif permet au médecin d’omettre d’autres examens d’imagerie

en toute sécurité.3 Ceci est

malheureusement pas le cas si la probabilité prétest de l’embolie pulmonaire est

haute. Plusieurs tests sont maintenant disponibles mais ne peuvent pas être utilisés de manière interchangeable.

Les cliniciens doivent être conscients de la performance caractéristique du test utilisé

dans leur institution avant de l’intégrer dans le diagnostic

algorithmes.4Combinaison d’évaluation clinique, d-dimères, échographie, et

la scintigraphie pulmonaire mène à un diagnostic chez la plupart des patients externes avec suspicion veineuse

thromboembolie; il est sûr et peut même être coût

Dans la pratique quotidienne, cependant, le nombre élevé de non-diagnostic ou faux

résultats d’analyse positifs, en particulier chez les patients ayant cardiopulmonaire antérieure

maladies, rend d’autres investigations souvent inévitables. Spiral calculé

la tomographie a progressé dans de nombreuses institutions à l’imagerie de première ligne

technique pour régner dans l’embolie pulmonaire. Il peut également établir probable

diagnostic alternatif. Un résultat négatif des règles de tomodensitométrie spirale

sur l’embolie pulmonaire cliniquement significative avec une précision similaire à la normale

scintigraphie pulmonaire ou pulmonaire négative

angiogramme.6

précision de la tomographie calculée en spirale dans la détection de sous-segmentaire isolée

emboli est encore en débat, et la pertinence clinique de ces emboles est

pas clair. L’utilisation de scanners multicoupes peut améliorer le diagnostic

précision.7 Le bas

taux de récurrence prend en charge la précision d’un résultat négatif de la spirale

tomographie par ordinateur pour exclure pulmonaire

l’embolie8. Intuitivement, il semble logique d’appliquer un traitement thrombolytique

patients atteints d’embolie pulmonaire massive. Un seul essai a cependant montré

bénéfice de survie; cet essai a inscrit seulement huit patients avec pulmonaire

embolie et choc. Un autre essai multicentrique a révélé que les patients traités

l’héparine seule était significativement plus susceptible de recevoir une thrombolyse de sauvetage

que les patients traités par alteplase plus héparine (24,6% vs 10,2%,

P = 0,004). La mortalité n’a toutefois pas diminué (2,2% contre 3,4%,

P = 0,71) .9 Depuis le

taux d’hémorragie fatale avec un traitement thrombolytique est d’environ

2,1%, 10 son utilisation dans

patients hémodynamiquement stables est toujours débattue. Les héparines de faible poids moléculaire ont révolutionné le traitement précoce des

patients hémodynamiquement stables avec embolie pulmonaire. Les deux dosages et

L’administration est simple et la surveillance en laboratoire n’est pas requise sauf

les patients obèses, les femmes enceintes et les patients atteints d’insuffisance rénale. Poids

traitement ajusté avec des héparines de bas poids moléculaire est également sûr et

efficace en ambulatoire, chez les patients atteints de pneumologie submassive

L’efficacité et la sécurité dans le traitement initial de l’embolie pulmonaire massive

pas encore étudié. Les concepteurs de lignes directrices doivent porter un jugement prudent

généralisabilité, applicabilité, cohérence et impact clinique de

preuve pour créer un lien clair entre la preuve et la recommandation. Plus

des recommandations sont de grade B (examen systématique de haute qualité de

études d’observation directement applicables à la population cible avec

cohérence globale des résultats ou résultats extrapolés à partir des revues systématiques

d’essais contrôlés randomisés). Cette note sera considérée comme la

le mieux réalisable dans de nombreux

zones.12

Les lignes directrices actuelles sont très conviviales. Sommaires concis et

Des algorithmes de diagnostic distincts peuvent être complétés en quelques heures. Ceux-ci donnent

des conseils clairs pour les médecins plus jeunes et sont applicables à tous les soins de santé

systèmes dans le monde développé. Malheureusement nous savons qu’il y en a beaucoup

lignes directrices là-bas, et plus souvent qu’autrement, ils sont ignorés. Laissez-nous

Espérons que ces lignes directrices feront la différence.