"Dan Ferro has taught some of the most
important singers of the 20th Century"
Brian Zeger - The Juilliard School
The Metropolitan Opera

"Intensive study of vocal technique as applied to the literature for active singers"

Facteurs de risque et prévention de l’endocardite à fièvre Q

Coxiella burnetii provoque une fièvre Q aiguë et chronique Pour évaluer les facteurs de risque de développement de l’endocardite chronique suite à la fièvre Q et évaluer le meilleur traitement préventif, une étude rétrospective des patients diagnostiqués comme ayant de la fièvre Q a été réalisée. endocardite développée et les patients atteints d’endocardite de fièvre Q ont été inclus dans l’étude Par rapport aux patients de contrôle avec la fièvre Q aiguë, la maladie valvulaire préexistante P & lt; – Parmi les patients présentant une anomalie valvulaire, nous estimons que le risque de développer une endocardite est de%. Une association de doxycycline et d’hydroxychloroquine a été plus efficace que la doxycycline seule pour prévenir le développement de l’endocardite. P = Nos résultats devraient encourager les médecins à détecter les lésions valvulaires chez les patients atteints de fièvre Q aiguë et à rechercher la fièvre Q aiguë chez les patients présentant une valvulopathie et une fièvre inexpliquée. Un traitement approprié de ces patients et un suivi programmé devraient réduire le risque de développer endocardite

Coxiella burnetii est un agent zoonotique qui peut être acquis par voie respiratoire ou digestive, surtout après un contact avec des mammifères nouveau-nés et / ou gravides Le diagnostic de fièvre Q repose principalement sur un examen sérologique. La fièvre Q est divisée en infections aiguës et chroniques évolution différente, profils sérologiques et traitements La fièvre Q aiguë est asymptomatique en% des cas Chez les patients symptomatiques, la présentation clinique est généralement polymorphe et manque de spécificité Les principales formes reconnues de fièvre Q aiguë sont les maladies fébriles, les pneumonies atypiques et l’hépatite Chez les patients atteints de fièvre Q chronique, le cœur est l’organe le plus souvent impliqué la fièvre Q représente% -% de tous les cas d’endocardite L’endocardite survient habituellement chez les patients présentant des lésions valvulaires antérieures ou immunodéprimés [, -] Parce que les symptômes de l’endocardite de la fièvre Q ne sont pas spécifiques, le diagnostic est souvent retardé, ce qui entraîne une augmentation du taux de mortalité Bien que c La fièvre hronique Q risque de se développer après un épisode aigu dû à la multiplication de C burnetii dans le macrophage , ce qui entraîne une bactériémie permanente sans possibilité de guérison spontanée , et des titres élevés d’anticorps persistants à la phase I – les cas documentés d’une telle transformation n’ont pas été fréquemment rapportés. Après des années de surveillance active, nous avons observé la transformation d’une maladie aiguë en endocardite au cours du suivi clinique et sérologique de patients atteints d’une large série de patients. Dans cette étude, nous évaluons le risque de valvulopathie chez les patients présentant une infection aiguë, la probabilité de développer une fièvre Q chronique chez les patients présentant un défaut valvulaire, le meilleur traitement de prévention et le meilleur suivi chez ces patients

Patients et méthodes

Patients Centre de référence pour le diagnostic et l’étude des maladies rickettsiennes, notre laboratoire reçoit des échantillons de sérum de France et de l’étranger pour le diagnostic de fièvre Q Pour chaque patient, un questionnaire standardisé, épidémiologique et clinique, est complété par le médecin responsable. Une information sur le sexe, l’âge, l’adresse et la profession est requise. La présence d’une immunosuppression ou d’une maladie valvulaire est également enregistrée. Les patients atteints d’endocardite à fièvre Q sont également interrogés, notamment ceux utilisés dans le score diagnostique du service d’endocardite de Duke. Enfin, l’évolution et le pronostic ont été catégorisés comme un rétablissement complet, l’évolution vers une maladie chronique ou la mort. Afin de déterminer si des facteurs spécifiques sont associés au développement de la fièvre Q chronique, nous avons initié une analyse rétrospective des patients diagnostiqués dans notre laboratoire. de Juin à Juin Parmi les patients qui avaient la fièvre Q aiguë diagnostiquée, pati Afin d’estimer l’influence d’une maladie cardiovasculaire préexistante ou d’une condition immunodéprimante dans le développement de l’endocardite à C. burnetii, nous avons également étudié les dossiers médicaux des patients atteints d’endocardite à la fièvre Q et les avons comparés à ceux des patients atteints d’endocardite. Fièvre Q aiguë sélectionnée aléatoirement dans notre base de données et qui n’a pas développé de fièvre Q chronique Les patients atteints d’endocardite à C. burnetii ont été complètement suivis depuis et ont été prescrits par un membre de notre équipe DRMoreover, afin d’estimer l’incidence de manifestations chroniques, nous avons également prospectivement étudié les dossiers médicaux des patients vivant dans la région de Marseille qui présentaient une fièvre Q aiguë et dont la supervision médicale était supervisée par l’un de nous. Parmi les patients, un% ayant une valvulopathie était proposé la doxycycline ou une combinaison de doxycycline et d’hydroxychloroquine Dans le même objectif, à ces patients, nous avons ajouté un plus grand nombre de patients présentant une endocardite aiguë et des valvulopathies. différenciation des maladies aiguës et chroniques Au cours de la fièvre Q aiguë, les anticorps dirigés contre les antigènes de phase II prédominent et leur titre est supérieur à celui des anticorps de phase I. Dans les formes chroniques, toutefois, les anticorps anti-phase I élevés sont détectés uniformément. dans le test d’immunofluorescence, Tissot-Dupont et al ont recommandé des titres d’IgG anti-phase II de ⩾ et des titres d’IgM anti-phase II, pour le diagnostic de fièvre Q aiguë, et des titres d’IgG anti-phase I ⩾, pour le diagnostic de la fièvre Q chronique Dans notre étude, un échantillon de sérum avec titre d’IgG de l’anti-phase I de ⩾ a été classé comme «aiguë» ou «infection chronique» selon la clinique Résultats L’endocardite a été définie selon les critères de Duke modifiés Méthodes statistiques La proportion de valvulopathies préexistantes ou d’immunodépression parmi les patients ayant développé une fièvre Q chronique après une fièvre Q aiguë documentée et les patients dans un groupe de contrôle de la fièvre Q aiguë ont été comparées. comparé les taux de réponse en fonction du régime d’antibiothérapie prescrit pendant la phase aiguë de la maladie P & lt; Pour évaluer la force de l’association entre les facteurs examinés et la survenue d’une endocardite, on a calculé les RC ou les RR et calculé leurs IC%. Si nécessaire, on a également calculé des méthodes de vraisemblance maximale pour l’estimation du risque relatif et les CI.

Résultats

Cas évoluant de la fièvre Q aiguë à l’endocardite De janvier à juin, les patients ont reçu un diagnostic de fièvre Q aiguë; de ces patients,% endocardite ultérieure développé Quatre de ces patients étaient des femmes et étaient des hommes Leur âge moyen était de plusieurs années, – ans Infection chronique survenue après une médiane de plusieurs mois, – mois après l’apparition de la fièvre Q aiguë Maladie valvulaire, comprenant à la fois une insuffisance mitrale et aortique, une insuffisance mitrale, une insuffisance aortique, une prothèse mitrale et une prothèse mitrale et aortique. Les symptômes cliniques de la fièvre Q aiguë étaient des syndromes de pneumonie, d’hépatite et de grippe. avec une fièvre Q aiguë asymptomatique et une embolie pulmonaire due à une phlébite de la jambe gauche pendant la phase de convalescence Pour les patients, les manifestations chroniques de la fièvre Q incluaient une fièvre prolongée, un nouveau souffle cardiaque et une éruption purpurique. à Streptococcus bovis sur une valve mitrale native ~ mois après qu’il ait eu la fièvre Q aiguë , pour lequel il a subi une chirurgie valvulaire A ce stade, ses titres anti-phase I et anti-phase II étaient faibles, mais les résultats d’une analyse PCR spécifique de C burnetii de la végétation étaient positifs Sept mois après ce cas d’endocardite, augmentation des titres sérologiques, en particulier IgG et IgA anti-phase I associée à une augmentation du taux de sédimentation érythrocytaire et à la détection du facteur rhumatoïde, prouvent que l’endocardite de la fièvre Q progresse Pour le dernier patient, l’aggravation d’une insuffisance cardiaque nécessite le retrait de la valve aortique Les résultats d’une analyse PCR spécifique de la valve de C burnetii étaient positifs, et ensuite un isolat de C burnetii a été obtenu à partir de ce matériel. Echocardiographie a révélé des végétations chez les patients Comparaison de patients ayant eu une endocardite avec des contrôles Les facteurs de risque des patients ayant développé une endocardite à C. burnetii et des patients atteints de fièvre Q aiguë sont résumés dans le tableau patients avec endocardite de fièvre Q, l’existence de valvulopathies antérieures a été rapportée par les patients%, aucun d’entre eux a rapporté un prolapsus mitral Parmi les patients sans valvulopathies antérieures, avait un lymphome actif et avait un cancer actif lorsque le diagnostic a été fait Seuls les patients facteur de prédisposition reconnu Parmi les patients contrôles sélectionnés au hasard avec une fièvre Q aiguë, avait une maladie valvulaire précédemment connue Aucun avait un cancer connu en évolution au moment du diagnostic En comparaison avec les patients atteints d’endocardite, les patients du groupe de contrôle avaient une prévalence significativement plus faible du cancer P = et une prévalence significativement plus faible d’une valvulopathie préexistante P & lt;

Tableau View largeTéléchargement Comparaison rétrospective des facteurs de risque des patients ayant développé une endocardite à Coxiella burnetii et des patients atteints de fièvre Q aiguëTable View largeTélécharger diapositive Comparaison rétrospective des facteurs de risque des patients ayant développé une endocardite à Coxiella burnetii et des patients présentant une fièvre Q aiguëRole des valvulopathies dans le développement de l’endocardite Le développement d’une endocardite a été observé chez des patients ayant eu des valvulopathies antérieures mais chez aucun des patients sans valvulopathie préexistante P = Afin d’améliorer la étude du rôle des affections cardiaques spécifiques et du type de traitement sur l’incidence de l’endocardite, nous avons ajouté aux patients un ensemble de patients de notre série présentant une fièvre Q aiguë et des valvulopathies dont les cas évoluaient vers une endocardite n = A total de% de patients h fièvre aiguë Q et une valvulopathie développé endocardite; cependant, le type de tableau préexistant de la valvulopathie ne semblait pas influencer la progression vers l’endocardite P = Néanmoins, les patients avec une prothèse semblaient être plus à risque de développer une endocardite.

Tableau View largeTélécharger slideComparaison du type de maladie valvulaire préexistante et du traitement des patients ayant développé une endocardite à Coxiella burnetii suite à une fièvre Q aiguë et n’ayant pas eu d’infection cardiaqueTable View largeTélécharger slideComparaison du type de maladie valvulaire préexistante et traitement des patients ayant développé une endocardite à Coxiella burnetii Fièvre Q et qui n’a pas eu d’infection cardiaque Le régime antibiotique était seulement connu pour les patients et est résumé dans le tableau Lorsque nous avons comparé ces régimes, nous avons trouvé que% des patients qui n’ont pas reçu de traitement ont développé une infection chronique. lors de la prise de doxycycline de semaines à mois, et aucun de ceux qui ont reçu la doxycycline et l’hydroxychloroquine pendant des mois à des mois ont développé une infection chronique de ces patients, a reçu un traitement pendant mois, mois, mois, mois et mois. contenant des hydroxy la chloroquine s’est avérée nettement supérieure dans la prévention de la fièvre Q comparée à la doxycycline seule. P = Aucune différence significative n’a été observée entre le traitement par la doxycycline seule et l’absence de traitement.

Discussion

En outre, tous les patients ayant développé une endocardite après une fièvre Q aiguë identifiée présentaient une valvulopathie antérieure connue. Les patients présentant des anomalies valvulaires courent un risque plus élevé de développer un Q chronique. fièvre , ils doivent être traités immédiatement et surveillés pendant au moins des années pour réduire le risque d’infection chronique. L’incidence d’endocardite chez les patients présentant une fièvre Q aiguë et une anomalie valvulaire a été estimée à% de patients mais chez les patients non traités Les deux estimations d’incidence sont cohérentes avec celles rapportées dans le modèle expérimental de cobaye En extrapolant le taux de prévalence estimé des valvulopathies chez les patients atteints de fièvre Q aiguë à la série de patients, on s’attendait à des anomalies valvulaires chez ces patients. ,% sont prédits de développer une endocardite, et actuellement ce nombre est cl Nous avons trouvé que les patients porteurs d’une valve prothétique étaient à haut risque, mais seuls les patients avaient un tel facteur. Ces données sont en accord avec celles des études publiées sur l’endocardite de la fièvre Q qui sont les plus fréquentes. Étant donné que le risque relatif de développer une endocardite est élevé, nous croyons que tous les patients atteints de fièvre Q aiguë diagnostiqués doivent subir un dépistage d’antécédents cliniques de valvulopathie. En effet, une étude récente, basée sur un examen des dossiers médicaux de patients à Rochester, au Minnesota, a estimé que la prévalence de la valvulopathie mitrale, à l’exclusion du prolapsus de la valvule mitrale, était de patients ⩾ ans Une autre étude a trouvé une prévalence de l’insuffisance valvulaire aortique ou mitrale de% parmi un groupe témoin o En revanche, comme la fièvre Q aiguë se présente souvent de manière non spécifique, les patients atteints de valvulopathie et de fièvre doivent subir un test de dépistage de l’infection à C. burnetii. Contrairement à nos constatations, une étude précoce conclut que le risque d’endocardite n’a pas augmenté chez les patients qui avaient été intensément infectés par C burnetii par rapport à ceux qui n’avaient pas été infectés de façon aiguë; cependant, le suivi n’était disponible que pour les patients qui présentaient une fièvre Q aiguë. Si nous extrapolons les données de nos patients, nous estimerions que l’enquête précédente aurait diagnostiqué seulement des cas d’endocardite, et ce chiffre pourrait avoir diminué davantage si En outre, comme les méthodes de diagnostic de la fièvre Q n’ont pas été divulguées dans ce travail antérieur, il est impossible d’évaluer si les meilleures stratégies pour atteindre ce but ont été employées. Un traitement par doxycycline, en mg par jour pendant des semaines, est recommandé chez les patients atteints de fièvre Q aiguë. Actuellement, ce traitement des patients atteints de fièvre Q aiguë n’est pas suffisant pour prévenir le développement de la fièvre Q chronique. Nous avons maintenant observé que la combinaison de doxycycline et de Dans une étude antérieure , nous avons démontré que le traitement des patients atteints de fièvre Q chronique avec une combinaison de doxycycline et d’hydroxychloroquine était plus efficace et avait une durée plus courte que tout autre antibiotique. Chez les patients présentant une fièvre Q aiguë et présentant des anomalies cardio-vasculaires, nous conseillons de traiter la doxycycline et l’hydroxychloroquine pendant des mois. En outre, un suivi sérologique doit être effectué tous les mois pendant ⩾ ans. Il convient également de souligner que certains cas Des cas d’endocardite ont été documentés aussi longtemps que des années après l’infection. La vaccination systématique chez les patients qui risquent d’avoir la fièvre Q chronique devrait également être proposée dans les zones où la maladie est reconnue. chez les individus exposés avec des facteurs de risque valvulaires manquent, cependant, et devrait être perfo En conclusion, nous confirmons le rôle prédisposant des dommages cardiaques antérieurs dans le développement de l’endocardite et évaluons l’incidence dans cette population. Le prochain défi consistera à mieux définir la prise en charge de la fièvre Q aiguë chez les patients présentant des anomalies cardiovasculaires et le diagnostic des lésions valvulaires chez les patients atteints de fièvre Q aiguë L’amélioration du diagnostic et de la prise en charge de l’épisode aigu est essentielle, de même que l’amélioration du suivi; Cependant, nos données préliminaires montrent qu’un traitement antibiotique spécifique peut éviter une évolution délétère

Remerciements

Nous remercions Emma Birtles, Richard Birtles et Lesley Sakyi pour avoir révisé ce manuscrit