"Dan Ferro has taught some of the most
important singers of the 20th Century"
Brian Zeger - The Juilliard School
The Metropolitan Opera

"Intensive study of vocal technique as applied to the literature for active singers"

Évaluation de la présentation clinique et du traitement des cas de leptospirose confirmée en laboratoire à Hawaï, –

La leptospirose est souvent mal diagnostiquée en raison de sa présentation protéiforme et non spécifique. La leptospirose, une zoonose à distribution globale, est fréquente dans les régions tropicales et subtropicales; La plupart des cas de leptospirose confirmés en laboratoire dans l’État d’Hawaï de n = ont été cliniquement évalués. La présentation la plus fréquente était des signes ou des symptômes non spécifiques, y compris la fièvre, la myalgie et la céphalée. cas; La suffusion conjonctivale était décrite en% de ces cas. L’initiation des antibiotiques avant le septième jour était associée à une durée de la maladie significativement raccourcie. La reconnaissance précoce et l’initiation de l’antibiothérapie étant importantes, les cliniciens doivent se familiariser avec la présentation clinique de la leptospirose. lors de l’évaluation d’un patient atteint d’une maladie fébrile, il doit obtenir une exposition et des antécédents de voyage et tenir compte de la possibilité de la leptospirose dans le diagnostic différentiel

La leptospirose est une zoonose avec des manifestations protéiformes et une distribution mondiale Elle est causée par une infection par un spirochète bactérien appartenant à la famille Leptospiraceae Le grand groupe de leptospires avec des associations d’hôtes animaux a été défini comme la génospécie Leptospira interrogans sensu lato Les conditions dans les régions tropicales et subtropicales aident à fournir un environnement optimal pour soutenir la survivabilité des leptospires De à travers, l’État d’Hawaï a toujours eu le plus haut taux d’incidence annuel signalé de leptospirose aux États-Unis Bien que retiré de la liste des Les maladies à déclaration obligatoire après , la leptospirose demeure une maladie à déclaration obligatoire dans l’État d’Hawaï Beaucoup, sinon la plupart, de leptospirose ne sont pas reconnues en raison du manque de spécificité des signes et symptômes La confirmation du diagnostic est également difficile en raison des problèmes d’isolement l’organisme et avec des tests sérologiques Un meilleur und Ici, nous évaluons la présentation clinique et le traitement des cas de leptospirose confirmés en laboratoire, infectés par une exposition dans l’État d’Hawaï pendant une période d’un an cochléaire.

Patients et méthodes

Des cas de leptospirose ont été étudiés par des épidémiologistes du ministère de la Santé de l’État d’Hawaï. Le contact initial était avec le médecin déclarant, et les dossiers médicaux, s’ils étaient disponibles, ont été analysés. formulaire d’enquête de cas a été utilisé pour compiler des données démographiques, épidémiologiques et cliniques Le formulaire d’enquête de cas utilise une liste de contrôle pour les signes ou symptômes, les résultats de laboratoire et les activités liées aux expositions; Il contient également des questions sur la profession, l’utilisation d’antibiotiques, les lieux d’exposition et les dates pertinentes. Tous les cas signalés ont fait l’objet d’une enquête similaire. Les données épidémiologiques provenaient principalement d’entrevues avec des patients; l’information clinique provenait d’entrevues et d’examens de dossiers; Pour évaluer la source d’exposition et estimer les périodes d’incubation, les patients ont été interrogés sur les activités «à haut risque» survenues pendant les jours précédant l’apparition des symptômes. Ces expositions incluaient des expositions d’animaux, d’urine animale, de boue ou potentiellement ex., nage en eau douce, randonnée pédestre ou activités autour de la maison, p. ex., jardinage, piégeage des rats). S’il y a eu des expositions continues ou multiples, la période d’incubation a été considérée comme indéterminée. détermination pour chaque variable indépendante étudiée, le dénominateur total des patients pour lesquels l’information sur la variable spécifique a été obtenue est fourni Un cas «confirmé» avait une maladie cliniquement compatible avec ≥ des critères de laboratoire suivants pour confirmation: une augmentation du test d’agglutination microscopique TITRE MAT entre la phase aiguë et c échantillons de sérum sur phase en phase de croissance, isolement d’espèces de Leptospira à partir d’un échantillon clinique ou démonstration d’espèces de Leptospira dans un échantillon clinique par immunofluorescence Tous les autres cas ont été classés comme «probables» cliniquement compatibles avec des résultats sérologiques favorables. Le titre MAT de ≥: dans ≥ des échantillons de sérum ou «suspect» est cliniquement compatible avec des preuves d’infection de laboratoire moins favorables – p. Ex., Le titre MAT de & lt; : résultat d’un test d’hémagglutination indirecte positif, ou résultat positif d’un test d’hémagglutination indirecte Seuls les cas classés comme confirmés ont été inclus dans cette étude. Les tests de MAT et de fluorescence directe ont été réalisés par le CDC à Atlanta. procédures d’isolement avec des milieux semi-solides Ellinghausen-McCullough-Johnson-Harris Serogroupage et sérotypage d’isolats de culture ont également été menées par les CDC Une assistance technique a été reçue du Royal Tropical Institute à Amsterdam, Pays-Bas, pour des tests microscopiques d’agglutination et sérotypage. ont été définitivement identifiés sur des isolats de culture, mais seulement présumés identifiés par MAT; l’identification définitive n’est pas possible avec MAT en raison de l’agglutination croisée ou de la réactivité croisée entre sérovars de différents sérogroupes Pour les cas qui ont démontré une augmentation d’un facteur de MAT entre les échantillons de sérum en phase aiguë et convalescente, le sérogroupe le titre sur le spécimen de sérum en phase de convalescence était considéré comme le sérogroupe infectant présomptif s’il y avait & gt; sérogroupe avec le même titre élevé, le sérogroupe infectant présomptif pour le patient a été désigné “indéterminé” Fréquences et χ tests de tendance linéaire ont été calculés à l’aide d’EpiInfo, version CDC Fisher test exact et CI corrigés à mi-P avec des valeurs P exactes pour Le test de Wilcoxon-Mann-Whitney a été utilisé pour évaluer les différences dans la durée de la maladie en jours, en fonction de l’utilisation d’antibiotiques, et l’intervalle entre l’apparition des symptômes et le début de l’antibiothérapie, Pour les patients traités avec des antibiotiques, StatXact, version, a également été utilisé pour calculer les valeurs de P associées à la statistique de test de Wilcoxon-Mann-Whitney. Tous les tests ont été considérés comme des tests statistiquement significatifs.

Résultats

Au total, des cas de leptospirose ont été signalés à la DOH au cours de la période de – Un total de cas ont été contractés par des expositions dans l’État d’Hawaï; les cas étaient liés à des expositions survenues en dehors de l’État, y compris des cas des États fédérés de Micronésie, des Samoa américaines, de Guam, du Costa Rica et de Thaïlande, des Philippines, du Mexique et de l’Utah des cas de leptospirose acquise. via des expositions dans l’état,% ont été classés comme “confirmés”; les autres ont été classés comme «probables» ou «suspects» L’exhaustivité du formulaire d’enquête a varié en fonction de la variable mesurée: les variables démographiques, telles que le sexe, l’âge et l’île d’exposition, ont été presque vérifiées, alors que l’exhaustivité des informations concernant les résultats de laboratoire spécifiques variés% -% Hommes et garçons représentaient les cas% L’âge médian des patients affectés était de quelques années, – ans L’île d’exposition a été vérifiée pour des cas Parmi les cas avec un îlot d’exposition connu,% étaient sur l’île d’Hawaï,% étaient sur l’île de Kauai, et% étaient sur l’île d’Oahu Cinq cas ont été signalés sur l’île de Maui, et un seul cas a été exposé sur chacune des îles suivantes: Lanai, Molokai et Niihau. des taux d’incidence annuels moyens ont révélé que Kauai avait les taux les plus élevés de cas par population, suivis par les cas des îles d’Hawaii par population, les cas d’Oahu par, la population et les cas de Maui Pourcentage de la populationPersonnelle sans emploi formel, p.ex. chômeurs, retraités, étudiants, aides ménagères,% des cas Paysans ou éleveurs, y compris les travailleurs de la canne à sucre.% Ouvriers, ouvriers de la construction, journaliers Les menuisiers représentaient les cas% Douze cas% étaient dans le personnel militaire en service actifInformation permettant une exposition «classification» possible pour% des cas Les expositions liées au travail ont été rapportées pour% des cas, par exemple, agriculture, élevage, aquaculture, abattoir, vétérinaire; % des cas ont été exposés par des activités récréatives, y compris la nage en eau douce, la randonnée, le camping et la chasse. Parmi les cas confirmés,% ont été diagnostiqués par des isolats de culture des échantillons cliniques suivants: échantillons de sang; échantillons d’urine, pour les cas; Spécimens de LCR, pour les cas; échantillons de sang et d’urine, pour le cas; échantillons de sang et de liquide céphalorachidien, par cas; Les cas confirmés par la culture inclus avec les résultats diagnostiques MAT et diagnostiqués en culture seule Les diagnostics ont été réalisés en utilisant des tests sérologiques sans confirmation de culture pour les cas, et les cas ont démontré des anticorps contre les espèces de Leptospira dans les échantillons de tissus post-mortels au moyen d’un test. test de dépistage des anticorps fluorescents directs Parmi les cas confirmés, les symptômes les plus fréquemment rapportés étaient la fièvre, la myalgie et les céphalées. Les résultats de laboratoire pertinents incluaient des anomalies rénales, hépatiques ou les deux en% -% des patients. le tableau du sérogroupe Icterohemorrhagiae Parmi les cas confirmés au cours de cet intervalle, les patients sont décédés taux de létalité,% Augmentation de l’âge a été associée à une augmentation de la mortalité liée à la leptospirose χ pour la tendance linéaire,; P =

Tableau View largeTélécharger les résultats cliniques pour les cas confirmés de leptospirose, Hawaï, -Table Voir grandDownloadTableau clinique pour les cas confirmés de leptospirose, Hawaii, –

Tableau View largeTélécharger slideAssociation entre sérogroupe infectant Icterohemorrhagiae vs non-Icterohemorrhagiae et manifestations cliniques de la maladie maladie parmi les cas de leptospirose confirmée avec un sérogroupe identifié par isolat ou, par présomption, par test d’agglutination microscopique, Hawaii, -Table View largeTéléchargementAssociation entre infectant sérogroupe Icterohemorrhagiae vs non -Icterohemorrhagiae et manifestations cliniques de la maladie de la maladie parmi les cas confirmés de leptospirose avec un sérogroupe identifié par isolat ou, par présomption, par test d’agglutination microscopique, Hawaii, -Les impressions cliniques initiales ont été enregistrées pour% des patients Les diagnostics initiaux les plus courants étaient les cas de leptospirose , cas de grippe [%], cas de syndrome viral [%], cas d’hépatite [%], fièvre d’étiologie inconnue [%], cas de gastro-entérite [%] et cas de méningite [%] Une période d’incubation a été estimée l’exposition et les dates de début ont été enregistrées La période d’incubation a duré de à jours jours médians, jours L’information sur la durée de la maladie a été obtenue des patients et variait des jours aux jours médiane, jours Un total de% des patients ont été hospitalisésInformation concernant l’antibiothérapie a été obtenue à partir des patients % des patients recevaient des antibiotiques Les patients non traités avaient une durée de maladie d’au moins une journée, tandis que ~% de ceux traités avec des antibiotiques guérissaient en quelques jours. Cependant, la différence de durée observée entre les patients traités avec ou sans antibiotiques n’était pas statistiquement significative. -Pour le% des patients qui ont reçu des antibiotiques, nous avions des informations sur la date d’apparition des symptômes et la date d’instauration de l’antibiothérapie. Parmi les patients ayant reçu des antibiotiques,% avaient initié un traitement dans les jours suivant l’apparition des symptômes. ont été examinés en fonction de la rapidité après l’apparition des symptômes antibiotiques Les patients traités avec des antibiotiques avant les premiers jours après l’apparition des symptômes ont connu un raccourcissement significatif de la durée de la maladie. leur durée de maladie comparée à celle des patients traités le septième jour ou après le septième jour de symptômes. Test de Wilcoxon-Mann-Whitney, P =, avec une différence moyenne de jours de durée de la maladie. raccourcissement significatif de la durée de la maladie Test de Wilcoxon-Mann-Whitney, P = Il n’y avait pas de différences significatives de durée de la maladie si un traitement antibiotique était initié après le septième jour des symptômes Test de Wilcoxon-Mann-Whitney, P =

Figure Vue largeDownload slideDurée de la maladie en jours pour les cas de leptospirose confirmés en laboratoire traités avec des antibiotiques en fonction du début de l’antibiothérapie dans les premiers jours suivant l’apparition des symptômes ou après le traitement, Hawaii, -Figure View largeTélécharger Diarrhée de la maladie en jours pour les cas de leptospirose confirmés en laboratoire traités avec des antibiotiques en fonction du début de l’antibiothérapie dans les premiers jours suivant l’apparition des symptômes versus le jour suivant ou après le traitement, Hawaii, -Sur les patients ayant reçu un antibiotique Pour le%, nous avions des informations sur les antibiotiques spécifiques administrés Un traitement antimicrobien unique a été utilisé chez% des patients, alors que des antimicrobiens combinés ont été utilisés chez les patients% Le régime le plus couramment prescrit était un pénicilline pénicilline monodrogène pénicilline, ampicilline, amoxicilline, ou ticarcilline; ce régime a été prescrit aux patients% Le traitement combiné avec des antimicrobiens qui comprenait un antibiotique de la classe des pénicillines était le traitement suivant le plus courant; il a été utilisé chez les patients% tétracycline, doxycycline ou minocycline ont été fournis aux patients% Un total de% des thérapies combinées comprenait soit une pénicilline, soit une table antimicrobienne à la tétracycline.

Tableau View largeTélécharger les schémas de traitement antimicrobien prescrits pour les cas de leptospirose confirmés en laboratoire recevant un traitement antibiotique, Hawaii -Table View largeTélécharger diapositiveProgrammes de traitement antimicrobiens prescrits pour les cas de leptospirose confirmés en laboratoire recevant un traitement antibiotique, Hawaii –

Discussion

, Barbade et Nouvelle-Calédonie Le taux de létalité inférieur dans cette série peut s’expliquer par une sensibilisation accrue à la leptospirose, ce qui entraîne une reconnaissance et un diagnostic plus précoces et l’instauration plus précoce d’une thérapie appropriée. Cette autre constatation peut également s’expliquer par une meilleure surveillance et un plus grand nombre de patients dépistés avec une maladie moins grave. D’autres séries de cas peuvent être biaisées en ne reconnaissant que les patients les plus gravement malades ou hospitalisés, entraînant ainsi des taux de létalité plus élevés. La constatation d’une augmentation du taux de létalité avec l’âge a été décrite ailleurs [,,,] Avec les manifestations protéiformes de la leptospirose, les cliniciens doivent garder un indice élevé de suspicion de leptospirose afin d’établir un diagnostic correct. , mettant régulièrement à jour les médecins de l’état concernant la présentation, le diagnostic et le traitement des leptospires Un comité ad hoc composé d’épidémiologistes, de médecins, de spécialistes de la lutte antivectorielle, d’agents de santé environnementale et d’éducateurs sanitaires des secteurs militaire, public et privé se réunit chaque mois pour discuter des aspects préventifs de la leptospirose et d’autres maladies zoonotiques. enquêter sur l’apparition de la maladie et développer et diffuser du matériel éducatif pour les médecins, les autres professionnels de la santé et le grand publicBien que la leptospirose ait été classée dans la catégorie des maladies professionnelles des agriculteurs, des éleveurs et du personnel militaire, la surveillance nationale a , avec une diminution des expositions professionnelles et une augmentation concomitante des expositions liées aux activités récréatives À l’appui de ces observations, les conclusions de cette série sont les suivantes: le personnel militaire identifié à la leptospirose est-il lié épidémiologiquement aux expositions récréatives? L’isolation de la culture nécessite des techniques et des milieux de laboratoire spéciaux et peut prendre plusieurs semaines. Le MAT est actuellement considéré comme le test sérologique de référence pour l’infection par la leptospirose. Cependant, les complexités méthodologiques limitent son utilisation En outre, la confirmation MAT nécessite une augmentation du titre ≥ 2 fois dans les échantillons sériques en phase aiguë et convalescente, mais de nombreux facteurs entravent la collecte des échantillons sériques en phase convalescente, même lorsque le diagnostic de leptospirose a été posé. L’identification des cas était basée sur les rapports des médecins au DOH Il est probable que les patients ayant une maladie moins grave n’ont jamais cherché de soins médicaux et, par conséquent, leurs maladies n’ont pas été diagnostiquées. et non reconnu Cela biaiserait notre série En outre, étant donné que les données sur l’exposition ont été obtenues rétrospectivement à partir d’entrevues avec des patients, il existe un potentiel de biais de rappel. En outre, il convient de noter qu’Hawaï, bien que faisant partie des États-Unis. États, n’est pas représentatif du climat des autres États, à l’exception de la Floride. Par conséquent, ces résultats peuvent être plus comparables à ceux d’autres pays insulaires tropicaux et subtropicaux qu’aux régions tempérées. Il est important de reconnaître que les cas signalés dans cette série reflètent seulement les cas exposés et diagnostiqués dans l’État d’Hawaii Hawaï est une destination touristique majeure, avec un nombre estimé de visiteurs , y compris des millions de visiteurs des États-Unis continentaux. La durée médiane du séjour des touristes est de quelques jours. période de – jours, mais peut varier de à jours ou plus Il est clair que l’homme Les cas de leptospirose contractée par les visiteurs ne se manifesteront pas avant le retour du touriste. Il est également clair que la majorité de ces cas peuvent passer inaperçus et mal diagnostiqués Bien que l’histoire du voyage vers des destinations tropicales comme Hawaï, Tahiti, Thaïlande, Indonésie, Caraïbes , ou au Costa Rica, devrait augmenter son indice de suspicion , la leptospirose est de plus en plus découverte en milieu urbain aux États-Unis Récentes épidémies associées aux expositions récréatives chez les triathlètes du Wisconsin et de l’Illinois , et parmi les participants revenant du La concurrence Eco-Challenge à Bornéo , ainsi que les expositions professionnelles chez les éleveurs de porcs du Missouri , ont recentré l’attention sur cette maladie méconnue La nature omniprésente de cette maladie, ainsi que ses manifestations non spécifiques et variables, exigent que les cliniciens l’inclusion de la leptospirose dans le diagnostic différentiel de tous les patients esse

Remerciements

Nous remercions Harry Domen, Henry Higa, Henri Minette, Robert Worth, Richard Vogt, Mitsuto Sugi, Chester Wakida, et Sally Jo Manea, du Département de la Santé d’Honolulu à Hawaii; Arnold Kaufmann, Catherine Sulzer, Faye Rogers, Sandra Bragg et Robbin Weyant, des Centers for Disease Control and Prevention d’Atlanta; Wiepko Terpstra et Hans Korver, du Royal Tropical Institute d’Amsterdam; Linda Odello, de l’école de santé publique de l’Université d’Hawaï Honolulu; et F. DeWolfe Miller, John S Grove et Virginia M Tanji, de l’Université d’Hawaii École de médecine John A Burns Honolulu |

Déterminants de l’utilisation des soins de santé parmi les usagers de drogue portoricains à Porto Rico et à New York