"Dan Ferro has taught some of the most
important singers of the 20th Century"
Brian Zeger - The Juilliard School
The Metropolitan Opera

"Intensive study of vocal technique as applied to the literature for active singers"

Coccidioïdomycose dans la transplantation d’organes solides

La coccidioïdomycose est une infection fongique endémique du sud-ouest des États-Unis. Normalement, chez les hôtes sains, la coccidioïdomycose peut devenir une complication grave chez les patients ayant subi une greffe d’organe solide. Chez les patients dont la transplantation d’organes s’est compliquée de coccidioïdomycose, Diverses présentations cliniques La maladie disséminée est fréquente et présente une morbidité importante. Les patients à risque d’infection coccidioïde doivent être identifiés de manière à pouvoir initier une thérapie prophylactique antifongique. Les options thérapeutiques incluent l’amphotéricine B ou les azolés La prophylaxie secondaire est recommandée car les rechutes sont fréquentes

La coccidioïdomycose est une maladie fongique endémique causée par Coccidioides immitis La région d’endémicité est limitée à l’hémisphère occidental; En Amérique du Nord, la région d’endémicité comprend le sud-ouest des États-Unis, le nord du Mexique et certaines parties de l’Amérique centrale. Aux États-Unis, les régions désertiques de Californie et d’Arizona sont les principales régions d’endémicité. symptômes de la grippe ou, moins souvent, avec une pneumonie Rarement, la maladie peut se propager à des sites extrapulmonaires Les facteurs de risque de maladie disséminée comprennent le diabète sucré, la grossesse, le sexe masculin, race avec pigmentation noire afro-américaine, philippine, hispanique et autres Dans la mort d’un enfant due à une coccidioïdomycose disséminée après une transplantation rénale, Murphey et al ont recommandé d’exclure les candidats potentiels à la transplantation présentant des signes d’infection coccidioïdienne antérieure. auteurs ont réitéré des idées similaires Malgré ces préoccupations, la transplantation d’organes solides a Nous examinons la documentation actuelle de quelques centres de transplantation sur la coccidioïdomycose et la transplantation d’organes solides.

Méthodes

Une recherche dans la littérature médicale pour tous les articles publiés de janvier à septembre a été réalisée en utilisant les bases de données MEDLINE, EMBASE et PubMed de la National Library of Medicine. Les mots clés incluaient “coccidioïdomycose” et “transplantation d’organes”. utilisé pour identifier d’autres références pertinentes La recherche était limitée aux sources de langue anglaise Les articles relatifs à la greffe de moelle osseuse n’étaient pas inclus

Résultats

La recherche MEDLINE a identifié de nombreux cas individuels et des séries de cas documentant la coccidioïdomycose chez des receveurs de transplantation d’organes. Soixante-treize cas ont été identifiés et des informations cliniques ont été fournies pour les patients dans des articles [, -]. sexe; course; année de transplantation; rapport d’année a été publié; organe transplanté; traitement antirefaction le cas échéant; les caractéristiques de l’infection à la coccidioïdomycose avant la transplantation, si elle est connue, y compris le délai avant la transplantation; traitement; l’utilisation de la thérapie prophylactique après la transplantation; caractéristiques de la présentation clinique post-transplanaire de l’infection coccidioïde, y compris le temps après la transplantation; les organes impliqués; sites cultivés; les résultats sérologiques; traitement; résultat; suivre; Résultats de l’autopsie Cette collection de cas a été examinée sous le nom de «Coccidioïdomycose en transplantation». La table de données CIT résume les caractéristiques des patients présentant une coccidioïdomycose pulmonaire, le tableau résume les caractéristiques des patients présentant une coccidioïdomycose extrapulmonaire et le tableau résume le groupe. des patients présentant des signes d’infection coccidioïde avant la transplantation

Vue de la table grandTélécharger la diapositive Résumé des patients ayant présenté une coccidioïdomycose extrapulmonaire après transplantation d’un organe plein, revue de la littérature, -Table Voir grandTélécharger la diapositiveRésumé des patients ayant présenté une coccidioïdomycose extrapulmonaire après transplantation d’organe plein, revue de la littérature, –

Vue de la table grandTélécharger la diapositive Résumé des patients atteints de coccidioïdomycose avant la transplantation d’un organe plein, revue de la littérature, -Table Voir grandTélécharger la diapositiveRésumé des patients atteints de coccidioïdomycose avant la transplantation d’organes pleins, revue de la littérature, –

Démographie

Des cas de coccidioïdomycose compliquant la transplantation d’organes pleins sont apparus dans la littérature médicale, car la coccidioïdomycose compliquait l’évolution postopératoire de l’insuffisance rénale [,, – ,,,, -,], cardiaque ou cardiaque-pulmonaire [,,,,], du foie [, ,], ou des receveurs de greffe d’intestin grêle La plupart des cas et de nombreux cas individuels provenaient de zones d’endémicité, notamment de l’Université de l’Arizona à Tucson [,,,] La plupart des patients chez lesquels la coccidioïdomycose était diagnostiqués en dehors d’une zone d’endémicité étaient résidents ou anciens résidents d’une zone d’endémicité Dans quelques cas, de courtes visites étaient suffisantes pour l’infection à acquérir [,,] Race a été spécifiée pour des patients dans l’ensemble de données CIT: patients étaient blancs , étaient noirs, étaient hispaniques, étaient amérindiens, étaient philippins, étaient coréens, et étaient samoans Excepté pour les enfants qui étaient et ans, les patients dans le jeu de données CIT étaient adultes gamme, – années

Incidence de la coccidioïdomycose après la transplantation

L’incidence de la coccidioïdomycose après transplantation dans les zones de forte endémicité est résumée dans le tableau. La première de ces études était une revue de tous les cas de coccidioïdomycose dans le programme de transplantation rénale de l’Université de l’Arizona à Tucson. % dans la première année posttransplantation et plus bas% -% dans les années – Aucun patient présenté avec coccidioïdomycose & gt; années après la transplantation Dans la dernière série de patients ou plus tard, l’incidence semble être inférieure, bien que l’application de la statistique de Pearson did n’a pas démontré la signification statistique [%] de vs [%] de; P =; % IC pour la différence d’incidence, – à Si une réelle diminution de l’incidence existe, c’est peut-être parce que des efforts ont été faits pour identifier les patients à risque de maladie coccidioïde et administrer un traitement prophylactique

Table View largeTélécharger slideIncidence de la coccidioïdomycose CDM après transplantation d’organe plein, revue de la littérature, -Table Voir grandDownload slideIncidence de la coccidioïdomycose CDM après transplantation d’organe plein, revue de la littérature, –

Caractéristiques cliniques

Dans Smithline et al ont rapporté une augmentation de la mortalité chez les transplantés rénaux atteints de coccidioïdomycose disséminée qui ont reçu un traitement à forte dose de corticostéroïdes Depuis ce rapport, les schémas immunosuppresseurs Les patients de l’ensemble de données CIT recevaient des corticostéroïdes dans le cadre de leur régime immunosuppresseur, bien que les détails de la dose et de la durée n’aient pas été systématiquement rapportés. On ne sait pas comment les autres composants des régimes immunosuppresseurs affectent la Présentation clinique des infections coccidioïdes activesLe traitement du rejet aigu est également un facteur de risque d’infection coccidioïde. Dans l’ensemble de données CIT, les patients atteints de coccidioïdomycose ont reçu un traitement antirefaction de corticoïdes à haute dose, d’antilymphocytes polyclonaux ou d’antithy- préparations d’ocyte, et thérapie monoclonale telle que OKT [, -,,,,,]; Serota a passé en revue son expérience avec une cohorte de receveurs de greffe rénale sur une période d’un an et a conclu que, parmi d’autres facteurs, les patients nécessitant un traitement antirejet avaient un risque accru de coccidioïdomycose. être présent chez les receveurs de greffe; le diabète sucré, les néoplasmes malins, l’urémie, l’infection par le VIH et les maladies collagéno-vasculaires Bien que ces maladies puissent augmenter la probabilité de dissémination de la maladie chez les patients qui n’ont pas reçu de greffe [,,,], En série, les receveurs de transplantation rénale atteints de diabète qui ont eu une coccidioïdomycose ne différaient pas significativement d’un groupe témoin de receveurs de greffe qui avaient le diabète, mais qui ne l’ont pas fait. Coccidioïdomycose Le risque de coccidioïdomycose après transplantation est augmenté par un antécédent de coccidioïdomycose ou par tout résultat sérologique positif obtenu juste avant la transplantation [,,,] Le risque accru de maladie active chez les patients ayant un antécédent ou un test sérologique positif peut être atténué postopératoire en lançant un prophylact antifongique L’évolution clinique des patients présentant des signes de coccidioïdomycose avant transplantation est résumée dans le tableau Parmi les patients listés, traités prophylactiques antifongiques après transplantation Sept des patients qui n’ont pas reçu ce traitement sont décédés de coccidioïdomycose disséminée Neuf des patients ayant reçu une prophylaxie antifongique la thérapie a survécu sans complications; les autres patients ont arrêté la thérapie prophylactique, entraînant la mort du patient et l’arthrite septique A l’Université de l’Arizona, des patients ayant des antécédents de coccidioïdomycose avant la transplantation ont reçu un traitement prophylactique antifongique, et aucun d’eux n’a eu de traitement postopératoire. récidive de coccidioïdomycose Cependant, des autres patients qui n’ont pas reçu de traitement antifongique prophylactique développé coccidioïdomycose active Les facteurs de risque de maladie disséminée chez l’hôte non compromis comprennent la race, le sexe masculin, la grossesse, le type sanguin et le type HLA Coccidioïdomycose disséminée une probabilité accrue de se développer dans les groupes raciaux suivants: Noirs, Philippins, Hispaniques et Amérindiens Dans l’ensemble de données CIT, la distribution des receveurs de greffe avec coccidioïdomycose n’a pas clairement surreprésentation des groupes raciaux à haut risque, mais l’absence d’association ne peut être exclue parce que les stribution dans le dénominateur n’est pas connue La race n’était pas un facteur significatif de la présence d’infection coccidioïde chez les transplantés rénaux , bien qu’un rapport de suivi de la même institution ait montré une coccidioïdomycose disséminée chez les Hispaniques et les Amérindiens n’indiquent pas si cette distribution raciale était atypique de la population de patients de la région. Le type de sang B et le sexe masculin mais pas le type HLA sont des facteurs de risque supplémentaires de coccidioïdomycose disséminée, mais pas pour la simple présence de coccidioïdomycose. table de coccidioïdomycose et de patients avec une table de coccidioïdomycose disséminée étaient des hommes

Vue de la table grandTélécharger la diapositive Résumé des patients ayant présenté une coccidioïdomycose pulmonaire après transplantation d’un organe plein, revue de la littérature, -Table Voir grandTélécharger la diapositiveRécapitulation des patients présentant une coccidioïdomycose pulmonaire après transplantation d’organe plein, revue de la littérature, -Clinical presentation coccidioïdomycose après transplantation décrite maladie disséminée avec issue catastrophique Série de cas rétrospectifs de zones d’endémicité identifiés cas moins dramatiques de coccidioïdomycose, souvent limitée aux poumons Patients atteints d’une infection pulmonaire présentés de manière variable, certains avec une maladie aiguë consistant en fièvre, toux productive, essoufflement , sensorium altéré, ou insuffisance respiratoire fulminante avec choc septique D’autres patients ont présenté plus insidieusement, avec l’anorexie, la perte de poids, la fatigue, et l’absence de fièvre ou de symptômes pulmonaires Des lésions pulmonaires cavitaires asymptomatiques ont été découvertes dans le foie t Récipients de ransplant lors d’une évaluation radiographique sans raison Chez les hôtes non compromis, la dissémination extrapulmonaire est rare Les sites les plus fréquents sont la peau, les os et les articulations et les méninges chez les receveurs de transplantation avec infection coccidioïde. à% en série , avec ou sans atteinte pulmonaire concomitante Tableau résume les sites de dissémination chez les patients de l’ensemble de données CIT Plusieurs sites de dissémination étaient fréquents La greffe de greffe a été infectée dans les cas

Vue de la table largeTéléchargement des sites impliqués chez les receveurs de greffes d’organes solides avec coccidioïdomycose disséminée, revue de la littérature, -Timation de l’infectionCoccidioïdomycose après transplantation d’un organe plein à tout moment; le risque le plus élevé est la première année Dans l’ensemble de données CIT, le moment de l’infection a été signalé chez les patients [,,,, -, -,] Parmi ceux-ci,% présentaient une infection Après la première année, il n’y avait pas de distribution particulière au moment de la présentationDurée de l’infection à la transplantation Dans les zones d’endémicité de la coccidioïdomycose, une coccidioïdomycose primaire peut se développer chez un patient en attente de transplantation Combien de temps un patient doit-il attendre avant la transplantation? , des mois à des années entre l’infection coccidioïde active et la transplantation d’organes étaient connus pour les patients dans le tableau de données CIT [,,, -] Onze de ces patients avaient une greffe ⩾ an après l’épisode de coccidioïdomycose Un patient avait une transplantation cardiaque réalisée avec succès des mois après un épisode de coccidioïdomycose pulmonaire ; Ce patient a reçu du kétoconazole en préopératoire et en postopératoire Pour les patients qui contractent une infection coccidioïde aiguë, la transplantation doit être retardée aussi longtemps que possible idéalement, année et fin lorsque l’infection est cliniquement contrôlée. Ces patients doivent recevoir une thérapie prophylactique antifongique ininterrompue tout au long du processus de transplantation. longtemps après la transplantation peut-être indéfiniment Un registre des receveurs de greffes d’organes qui ont eu des infections coccidioïdes antécédentes a été établi pour faciliter une meilleure compréhension des risques et des avantages de la transplantation dans ce contexte. Les premiers cas de transplantation avec coccidioïdomycose ont indiqué que la mortalité était haute ; La mortalité globale était de% dans la première série de transplantés rénaux atteints de coccidioïdomycose et de% chez les patients avec infection disséminée Des rapports récents de programmes de transplantation rénale et cardiaque en Arizona indiquent que la mortalité est plus faible que les années précédentes, allant de à% Cependant, dans un récent examen rétrospectif de la mortalité chez les receveurs de greffe de foie atteints de coccidioïdomycose à l’Université de Californie à Los Angeles au cours de -, la mortalité globale était de% des cas; La diminution de la mortalité liée aux coccidioïdomycoses dans les programmes de transplantation en Arizona peut être le résultat d’une meilleure appréciation du problème et d’un diagnostic plus rapide et d’un début de traitement . traitement antifongique moins toxique peut également être un facteur

Etudes de laboratoire

Tests cutanés Des tests d’hypersensibilité retardée aux antigènes de la coccidioïdine ou de la sphéruline ont été effectués pour déterminer si un patient a déjà été exposé à C immitis. Les hôtes immunodéprimés, y compris les receveurs de greffe, réagissent mal aux tests cutanés; Dans une revue rétrospective de la coccidioïdomycose dans le service de transplantation cardiaque de l’Université de l’Arizona, Hall et al ont rapporté des receveurs de greffe cardiaque asymptomatiques dont les tests cutanés pour la coccidioïdomycose étaient positifs. Coccidioïdomycose récidivante Ainsi, un résultat positif au test cutané n’était pas prédictif du développement de la coccidioïdomycose après la transplantation et ne devrait pas exclure un candidat acceptable pour la transplantation. L’évaluation sérologique de la coccidioïdomycose a été récemment revue Les tests utilisent principalement des antigènes. Le premier est l’antigène tube-précipitine, qui détecte les anticorps relativement tôt au cours de l’essai. infection primaire Le second est l’antigène fixant le complément, qui détecte les anticorps qui surviennent plus tard au cours de l’infection; Une ELISA disponible dans le commerce utilise un antigène breveté pour détecter les anticorps chez les patients présentant des anticorps dirigés à la fois contre la précipitine tubulaire et contre les antigènes fixant le complément [ Une immunocompétence diminuée peut rendre difficile le diagnostic de coccidioïdomycose Dans une série précoce , tous les transplantés rénaux ayant une infection coccidioïde disséminée n’avaient pas de réponse au test cutané à la coccidioïdine et aucune réaction sérologique n’avait été détectée. Ce manque de réactivité sérologique a également été noté. Des résultats sérologiques coccidioïdes faussement positifs ont été documentés chez des candidats à une transplantation pulmonaire ayant une fibrose kystique sous-jacente. Cette découverte était probablement due à des taux élevés de protéines sériques non spécifiques ou à réaction croisée qui interféraient avec le test Cultures Le définitif méthode de diagnostic est d’isoler le champignon dans un spécimen clinique C immitis n’est pas un organisme fastidieux; Immitis a été isolé dans des cultures de divers fluides corporels Parce que la coccidioïdomycose se localise généralement dans les poumons, des échantillons d’expectorations expectorés sont fréquemment envoyés au laboratoire pour la culture, mais peuvent être négatifs. en présence d’une infection active Le rendement peut être amélioré avec l’utilisation de la bronchoscopie La capacité à établir le diagnostic de la coccidioïdomycose disséminée est renforcée par l’utilisation d’une culture fongique dans les urines Coccidioïdomycose disséminée était un résultat positif de la culture fongique urinaire Les hémocultures donnent parfois des résultats positifs pour les patients présentant une infection accablante [,,,] Radiologie Aucun modèle prédominant de maladie pulmonaire n’a été observé dans une étude rétrospective avec la coccidioïdomycose Lobar infiltrats nodulaires, alvéolaires, ou miliaires notés dans ⩾ lobe ont tous été observés La maladie cavitaire était inhabituelle Les schémas pulmonaires de la maladie étaient similaires si l’infection était isolée aux poumons ou une partie de la maladie disséminée Le temps de résolution radiographique après traitement antifongique chez les survivants variait de à joursLeucopénie La neutropénie n’a pas été associée à la coccidioïdomycose chez les receveurs de greffe. Toutefois, de nombreux receveurs de greffe ont une lymphopénie à la suite de leur traitement immunosuppresseur. Un compte de lymphocytes de & lt; des cellules / mm sont survenues chez des receveurs rénaux atteints de coccidioïdomycose pulmonaire et chez des receveurs atteints d’une maladie disséminée Divers résultats de laboratoire Thyrotoxicose et hypercalcémie récidivante chez un receveur d’une transplantation cardiaque avec coccidioïdomycose disséminée impliquant la thyroïde Le mécanisme de l’hypercalcémie était compatible avec extrarénal La présence d’une sphérule mature de C immitis dans n’importe quel tissu est pathognomonique de l’infection coccidioïde Un seul spécimen peut montrer de nombreuses sphérules à tous les stades de la maturation Le tissu environnant peut présenter une inflammation granulomateuse ou suppurée avec Des granulomes bien définis avec des cellules géantes accompagnées soit de granulomes caséants , soit non granulants ont été rapportés

Prophylaxie et traitement

Après la prise en charge initiale de l’infection, de nombreux patients ont eu une infection récurrente nécessitant un retraitement. Les azolés ont été utilisés dans les cas les plus récents pour supprimer les infections récurrentes. Le traitement médical seul était parfois inadéquat. pour contrôler l’infection, et la réduction de l’immunosuppression était nécessaire Le traitement de la coccidioïdomycose après la transplantation est similaire à bien des égards au traitement de la coccidioïdomycose chez l’hôte non compromis Après le diagnostic de l’infection coccidioïde, il est important de déterminer l’étendue de l’infection. pour des manifestations spécifiques de coccidioïdomycose ont été examinés récemment Thérapie antifongique spécifique pour le traitement de la coccidioïdomycose comprend amphotéricine B – mg / kg / jour et azoles kétoconazole, mg / jour; fluconazole, – mg / jour; ou itraconazole, mg bid Généralement, pour les infections non-méningées évoluant rapidement, de nombreux médecins connaissant la coccidioïdomycose choisissent l’amphotéricine B comme thérapie initiale parce que son effet antifongique semble avoir une apparition plus rapide que celle des azoles . Amphotéricine B, la thérapie peut être modifiée en azole moins toxique Les infections subaiguës ou chroniques sont plus susceptibles d’être traitées initialement par un azole La méningite est aussi une indication pour le fluconazole ou l’itraconazole Deux patients du groupe CIT ont reçu le kétoconazole seul Aucune autre donnée publiée n’a été trouvée pour l’utilisation des azoles comme traitement initial chez les transplantés atteints de coccidioïdomycose. Chez d’autres patients immunodéprimés tels que ceux infectés par le VIH, les données disponibles concordent avec les affirmations selon lesquelles les azoles peuvent être utilisé initialement dans le traitement des infections moins graves et que le fluconazole i s Les azolés ont été utilisés à la fois pour la prophylaxie primaire chez les patients à haut risque et chez les patients sous traitement initial par l’amphotéricine B en prophylaxie primaire. En général, des doses de – mg / jour ont été utilisées pour la prophylaxie coccidioïde. prophylaxie primaire et – mg / jour pour la prophylaxie secondaire La durée optimale du traitement prophylactique est inconnue et tend à être prolongée – mois ou plus et individualisée Les azoles se lient et inhibent le système hépatique du cytochrome P régulant le métabolisme de la cyclosporine, fréquemment entraînant une augmentation des taux de cyclosporine , et augmente le risque de néphrotoxicité Un phénomène similaire a été observé chez les patients recevant du tacrolimus La cyclosporine ou les taux de tacrolimus doivent être surveillés lorsque les doses de fluconazole sont & gt; Le coût du fluconazole à long terme pour la prophylaxie fongique est partiellement compensé par les économies résultant d’une diminution de la dose de cyclosporine L’hépatotoxicité induite par les azoles n’a pas été rapportée dans l’ensemble de données CIT Par rapport à l’amphotéricine B classique, les formulations lipidiques de l’amphotéricine B provoquent moins de néphrotoxicité chez les transplantés traités à la cyclosporine et ont la même efficacité chez les patients immunodéprimés atteints d’infections fongiques systémiques L’efficacité des lipides Des préparations d’amphotéricine B dans le traitement des receveurs de greffe avec coccidioïdomycose n’ont pas été rapportées mais pourraient justifier une future étude. Des doses cumulatives d’amphotéricine B ont été rapportées chez des patients du groupe de données CIT et se situaient entre mg et g. g d’amphotéricine B,% ont survécu Vingt patients ont reçu ⩾ g d’amphotéricine B et% ont survécu Vingt-deux patients ont reçu un traitement par azoles; Les patients ont reçu un traitement azole primaire et ont reçu un traitement par azole pendant ou après un traitement à l’amphotéricine B. De ces patients ont reçu des azoles, le pourcentage de survie a été associé à des doses cumulatives plus élevées d’amphotéricine B et de suppression de l’azole.

Résumé

Une revue de la littérature médicale a été réalisée pour résumer les rapports des receveurs de transplantation dont les cages post-transplantation étaient compliquées par une coccidioïdomycose. Généralement, l’incidence de coccidioïdomycose post-transplantation est faible, mais sa morbidité et sa mortalité peuvent être élevées, en particulier chez les patients disséminés. Les patients transplantés atteints de coccidioïdomycose peuvent avoir des présentations cliniques variées et la dissémination est courante. Le traitement par l’amphotéricine B est généralement nécessaire. La prophylaxie secondaire est recommandée car la rechute est fréquente. De nombreuses questions persistent concernant la coccidioïdomycose chez les patients atteints de coccidioïdomycose. transplantation; les études futures devraient affiner le dépistage, la thérapie prophylactique et le traitement de ces patients