"Dan Ferro has taught some of the most
important singers of the 20th Century"
Brian Zeger - The Juilliard School
The Metropolitan Opera

"Intensive study of vocal technique as applied to the literature for active singers"

Aspects uniques de l’utilisation des antimicrobiens chez les personnes âgées

Les personnes âgées consomment une part importante des ressources en soins de santé Les antimicrobiens ne sont qu’une catégorie parmi de nombreux produits pharmaceutiques prescrits plus fréquemment aux patients âgés qu’aux patients plus jeunes. Les aspects particuliers de l’utilisation des antimicrobiens chez les personnes âgées rendent la prescription difficile et la surveillance imprévisible. Ensemble, ces qualités rendent le dosage des antimicrobiens difficile. En raison d’une prévalence plus élevée d’autres maladies chroniques, il existe une plus grande propension à la polypharmacie et un risque accru de développer une pharmacocinétique. Événement indésirable ou interaction médicamenteuse importante Enfin, indépendamment de la modification de la pharmacocinétique, les effets indésirables de nombreux antimicrobiens sont plus fréquents chez les personnes âgées, ce qui ajoute une dimension supplémentaire à la sécurité d’un traitement antimicrobien.

En plus des médicaments utilisés pour d’autres affections, une femme âgée prend du vérapamil et de l’hydrochlorothiazide pour l’hypertension. Elle va chez son podiatre à cause d’un petit ulcère au pied. Le podiatre réalise que le patient est économiquement défavorisé et lui prescrit de l’érythromycine. traiter l’ulcère Une semaine plus tard, la patiente signale à son médecin de premier recours des étourdissements, une faiblesse, une hypotension et une bradycardie. Le médecin de premier recours interrompt le traitement par le vérapamil et l’érythromycine Après un lavage de quelques jours, le vérapamil redémarre sans complications. L’événement indésirable est survenu parce que le vérapamil et l’érythromycine sont des substrats et des inhibiteurs de l’enzyme du cytochrome PA; Il existe plusieurs interactions qui entraînent des concentrations potentiellement toxiques de ces médicaments. Plusieurs facteurs contribuent à des résultats inattendus ou malheureux. Le risque de polypharmacie, la participation de plusieurs professionnels de la santé capables de prescrire des médicaments, la probabilité d’un effet indésirable et la les risques d’interactions médicamenteuses nocives sont tous accrus chez les personnes âgées

Principes généraux de la prescription d’antimicrobiens aux personnes âgées

Le risque d’un effet indésirable, une interaction médicamenteuse dangereuse et le rôle des adultes plus âgés comme réservoir de pathogènes résistants justifient tous un examen approfondi des besoins réels du patient en matière de traitement antimicrobien. Des directives établissent des critères minimaux pour l’instauration d’une antibiothérapie, en particulier dans les établissements de soins de longue durée Les lignes directrices soulignent l’importance d’instaurer un traitement uniquement lorsqu’il existe un avantage clinique potentiel évident et découragent l’utilisation d’antimicrobiens de manière à favoriser la résistance. Les antibiotiques à large spectre empiriques devraient être rétrécis lorsqu’un agent pathogène est identifié De telles thérapies ciblées minimisent le risque de résistance et peuvent limiter la portée des événements indésirables potentiels. Beaucoup de praticiens ont vécu selon le credo «commencer bas, aller lentement» lors de l’initiation ou du titrage d’un traitement médical chez un patient âgé. Malheureusement, la thérapie antimicrobienne chez les personnes âgées est influencée par plus que des changements physiologiques Comorbidités et immunose La fonction immunitaire dérégulée associée au vieillissement prédispose les personnes âgées à une efficacité thérapeutique sous-optimale Une étude de la lévofloxacine pour le traitement de la pneumonie nosocomiale a révélé que l’âge avancé affecte négativement la probabilité de réussite clinique et microbiologique Seule la zone pharmacodynamique sous la courbe AUC: Le ratio MIC était plus prédictif de la réponse microbiologique que l’âge Bien qu’il ait été prouvé que les patients âgés sont plus susceptibles d’avoir des effets indésirables liés aux médicaments, une conclusion qui appuie le principe «commencer bas, aller lentement». équilibrée avec l’agressivité du dosage pour atteindre une pharmacodynamie optimale et des résultats cliniques suffisants face à l’immunosénescence, aux comorbidités et à une réserve fonctionnelle limitée

Considérations pharmacocinétiques pour les personnes âgées

Les changements physiologiques qui surviennent avec le vieillissement affectent les paramètres pharmacocinétiques de nombreux médicaments, y compris les antimicrobiens. L’ampleur de ces altérations peut varier grandement d’un individu à l’autre. Le tableau dresse la liste de nombreux changements physiologiques et pharmacocinétiques qui surviennent chez les personnes âgées.

Table View largeTélécharger diapositivePhysiologie et changements pharmacocinétiques chez les personnes âgéesTable View largeTechnique de téléchargementTarifs physiologiques et pharmacocinétiques chez les personnes âgées

Absorption

Les cellules pariétales de la muqueuse gastrique dysfonctionnelles sécrètent moins d’acide, entraînant une hypochlorhydrie ou une achlorhydrie. Les antimicrobiens, tels que l’itraconazole, le kétoconazole, les sulfonamides, la dapsone, la pyriméthamine et l’atazanavir, présentent une absorption réduite dans ce contexte. , est insoluble à pH neutre Des échecs cliniques de la dapsone pour prévenir la pneumonie à Pneumocystis jiroveci ont été rapportés chez des patients recevant des comprimés à croquer didanosine concomitants. La raison proposée pour les échecs est l’augmentation du pH gastrique résultant du tampon dans la didanosine. Les antimicrobiens labiles, tels que les érythromycines ou les pénicillines, sont également possibles, entraînant des concentrations plus élevées que prévu et des effets indésirables potentiels Enfin, les médicaments prescrits pour le reflux gastro-oesophagien sous-jacent ou les ulcères gastro-duodénaux peuvent interagir avec les antimicrobiens. mécanismeIl y a un si réduction significative du flux sanguin splanchnique chez les patients âgés âgés de – ans, et il est probable que des changements similaires sont présents dans le flux sanguin gastro-intestinal Une surface réduite de l’intestin grêle et une augmentation du temps de vidange gastrique ont été décrites. , qui est souvent associée à un diabète sous-jacent, moins de ciprofloxacine est absorbée, comparé à des volontaires sains. Chez les patients diabétiques avec gastroparésie, le rapport AUC d’une dose intraveineuse unique de ciprofloxacine et d’une dose orale de -mg était de% CI, – This is in contraste avec un rapport AUC de% IC, – rapporté pour les volontaires sains

Distribution

La quantité de tissus maigres et adipeux, l’eau corporelle totale et la capacité de liaison protéique du corps contribuent à la variabilité interpatient du volume de distribution. La proportion de tissu adipeux par rapport au poids corporel total est estimée augmenter de% -% chez les hommes âgés et% -% chez les femmes âgées Avec l’âge, l’eau corporelle intracellulaire et extracellulaire peut diminuer jusqu’à% Ces changements affectent le volume de distribution et la demi-vie des lipides correspondants et solubles dans l’eau. Les patients âgés peuvent également prendre des diurétiques de façon chronique, contribuant à une diminution des niveaux d’eau extracellulaire et au risque de concentrations sériques plus élevées. La production cardiaque diminue d’environ 10% par an après l’âge. les artères cérébrales, mais le flux sanguin vers le foie, les reins et le tractus gastro-intestinal est diminué. Un médicament dépendant du flux sanguin hépatique aura De même, une diminution correspondante du débit sanguin rénal réduit l’élimination des médicaments éliminés par excrétion rénale, tels que les aminoglycosides, les β-lactamines, les glycopeptides et la daptomycine. Le taux de clairance de la daptomycine a été réduit de% et l’ASC a été augmentée en% dans un échantillon composé de volontaires âgés; Cependant, aucune réduction posologique n’est recommandée Comme pour les autres antimicrobiens, l’incidence de nombreux effets indésirables était plus élevée chez les personnes âgées dans les essais de daptomycine pour les infections de la peau et de la structure cutanée Cubist Pharmaceuticals, données non publiées. En outre, l’utilisation concomitante d’un plus grand nombre de médicaments par des personnes âgées augmente le risque qu’un autre médicament déplace l’antimicrobien de son site de liaison protéique. Par exemple, les concentrations non liées à la sulfadiazine sont significativement plus élevées chez les patients âgés patients âgés ne recevant aucun médicament concurrent

Métabolisme

Très peu de recherches ont été effectuées pour caractériser complètement les altérations métaboliques chez les personnes âgées. Le métabolisme devrait être réduit car le débit sanguin hépatique, la masse hépatique et le métabolisme intrinsèque de la phase enzymatique sont tous plus faibles chez les personnes âgées que chez les adultes . les substrats, tels que les antibiotiques macrolides, les antifongiques azolés et les antirétroviraux, peuvent présenter une demi-vie plus longue chez les personnes âgées

Élimination rénale

Les paramètres de la fonction rénale, tels que le débit de filtration glomérulaire, le débit sanguin rénal et la clairance de la créatinine, diminuent d’un tiers à la moitié d’âge à des années d’âge En outre, on observe une tendance à la hausse de la diminution avec l’âge avancé Dans les jeunes patients avec la fonction rénale stable, le niveau de créatinine de sérum sert de prédicteur de la fonction rénale; cependant, il n’est pas aussi fiable chez les personnes âgées La créatinine est un produit de la dégradation musculaire et est généralement plus faible chez les personnes âgées en raison de la masse musculaire réduite. Ainsi, les taux sériques normaux de créatinine chez les personnes âgées peuvent être trompeurs. l’équation de Cockcroft et Gault est l’un des nombreux calculs utilisés pour prédire la clairance de la créatinine Les recommandations de posologie de l’industrie pharmaceutique pour les antimicrobiens éliminés par voie rénale sont basées sur ceci ou sur l’augmentation de l’intervalle posologique. méthodes d’estimation similaires Ces équations ne sont pas aussi précises pour estimer la clairance de la créatinine chez les personnes âgées, et une surestimation peut survenir Chez les patients âgés avec un niveau de créatinine très faible, c’est-à-dire, & lt; mg / dL, de nombreux cliniciens choisissent de remplacer le niveau de créatinine par mg / dL dans les calculs effectués avec l’équation de Cockcroft et Gault. Cela réduit le risque de surestimation de la clairance de la créatinine. Le niveau de mg / dL peut suggérer une diminution beaucoup plus significative de la fonction rénale chez un patient âgé, comparativement à un patient plus jeune. Récemment, l’équation développée à partir de l’étude MDRD sur la modification du régime alimentaire était plus précise que la méthode Cockcroft. En raison de sa plus grande complexité, l’équation MDRD n’est pas un calcul de routine facile. Cependant, pour les patients avec un taux de créatinine sérique potentiellement trompeur, comme les personnes âgées, il peut fournir une précision plus précise. évaluation de la clairance de la créatinine

Figure View largeTélécharger la lameRequêtes d’estimation de la fonction rénale Alb, concentration d’albumine g / dL; BUN, taux d’azote uréique sanguin mg / dL; DFG, débit de filtration glomérulaire mL / min par m; IBW, poids corporel idéal; SCr, niveau de créatinine sérique mg / dLFigure View largeTélécharger la lameRequêtes d’estimation de la fonction rénale Alb, concentration d’albumine g / dL; BUN, taux d’azote uréique sanguin mg / dL; DFG, débit de filtration glomérulaire mL / min par m; IBW, poids corporel idéal; SCr, niveau de créatinine sérique mg / dLFor exemple, un homme blanc d’un an admis à l’hôpital avec une pneumonie a les paramètres cliniques et de laboratoire suivants: poids corporel idéal, kg; niveau de créatinine sérique, mg / dL; niveau d’azote uréique sanguin, mg / dL; et niveau d’albumine, mg / dL Les équations de Cockcroft et Gault et MDRD fournissent des estimations et mL / min, respectivement, pour ce patient hypothétique. Si les recommandations de dosage spécifiques au produit sont suivies, il est possible que ces estimations mènent à différentes doses prescrites Si la lévofloxacine est prescrite, une dose de mg toutes les h est appropriée selon l’estimation de Cockcroft et Gault, alors qu’une dose de mg toutes les h est appropriée selon l’estimation du MDRD Sanaka et al ont développé une équation qui incorpore l’albumine, similaire L’équation de Sanaka a prédit une clairance de la créatinine plus précise que l’équation de Cockcroft et Gault Quelle que soit la méthode utilisée pour estimer la fonction rénale, un dosage soigneux est nécessaire pour maintenir l’efficacité et minimiser la toxicité due aux réductions de l’élimination et du dédouanement qui surviennent avec l’âge

Impact de la polypharmacie

La polypharmacie est le plus souvent définie comme l’administration de médicaments On Sur la base de cette définition, la polypharmacie a été documentée à un taux de% parmi les personnes âgées dans la communauté . La polypharmacie est directement liée au nombre d’états pathologiques concomitants. nombre de visites aux cabinets de médecins chaque année Ainsi, il n’est pas surprenant que les personnes âgées soient plus susceptibles de subir une polypharmacie que les patients plus jeunes. Des recherches récentes suggèrent que la polypharmacie pourrait même augmenter chez les personnes âgées Conséquences de la polypharmacie chez les personnes âgées Dans un examen rétrospectif des visites aux urgences par les patients de ⩾ ans, le pourcentage de toutes les visites était attribuable à des effets indésirables. EIM Les EIM étaient plus fréquents chez les patients prenant & gt; La classe des antibiotiques était l’une des principales classes de médicaments impliquées dans cette population, représentant% de tous les EIM et% des EIM définis ou probables. Dans un examen similaire des décès parmi les patients admis dans un service de médecine interne,% des décès étaient soit directement ou indirectement% associé à ⩾ médicament L’âge moyen des patients avec une EIM fatale était de plusieurs années, et le nombre médian de médicaments dans ce groupe était supérieur à celui des patients sans ADE mortel vs Enfin, un contrôle cas L’étude des résidents des foyers de soins a révélé que l’utilisation d’antimicrobiens est un facteur de risque indépendant plus important que l’utilisation de médicaments provenant de nombreuses autres classes de médicaments, y compris les antipsychotiques ou les antidépresseurs. Cette étude a également révélé une association entre un nombre croissant de médicaments. le risque d’ADEPolypharmacie est associé à un risque significativement accru d’interaction médicamenteuse néfaste, une conséquence pas trop indépendante ou éloignée du risque de En effet, le résultat de nombreuses interactions médicamenteuses est une EIM Le patient décrit dans l’introduction démontre la signification clinique potentielle d’une interaction médicamenteuse. Le résultat de ce cas aurait pu être bien pire Une étude récente a déterminé que le risque de mort cardiaque subite était plus élevé chez les patients recevant la combinaison d’érythromycine et de vérapamil ou de diltiazem Le tableau dresse la liste de nombreuses interactions médicamenteuses courantes avec l’utilisation d’antimicrobiens chez les personnes âgées.

Table View largeTélécharger slideInteractions médicamenteuses parmi les antimicrobiens prescrits aux personnes âgéesTable View largeTélécharger slideInteractions médicamenteuses parmi les antimicrobiens prescrits aux personnes âgées

Effets indésirables induits par les antimicrobiens chez les personnes âgées

Il est bien reconnu que les EME surviennent plus fréquemment chez les patients plus âgés. La polypharmacie, les comorbidités et la difficulté à suivre le traitement, ainsi que les changements pharmacocinétiques et pharmacodynamiques liés à l’âge, contribuent de manière significative à l’incidence plus élevée des antimicrobiens. conférer un risque élevé pour les EIM Cette section aborde un grand nombre d’EIM remarquables qui ont une association significative avec la vieillesse. Voir le tableau pour une liste plus complète.

Les inhibiteurs de la neuraminidase, l’oseltamivir et le zanamivir, sont moins susceptibles de provoquer des événements indésirables liés au SNC. Le zanamivir peut être inapproprié chez certaines personnes âgées dont la dextérité est diminuée. Les fluoroquinolones seraient bien tolérées Cependant, les patients âgés qui présentent plusieurs comorbidités et qui reçoivent plusieurs médicaments sont souvent exclus des études de phase III, y compris celles impliquant des fluoroquinolones. En fonction des critères d’exclusion, les patients âgés inclus dans ces études Nicholson et coll. ont rapporté les résultats d’un vaste essai clinique de phase IV évaluant l’innocuité et l’efficacité de la gatifloxacine chez les personnes âgées. Comorbidités tels que le diabète sucré et cardiovasculaire La maladie ne faisait pas partie des critères d’exclusion L’incidence des EIM chez les patients – ans était semblable à l’incidence chez les personnes âgées. Les événements gastro-intestinaux, tels que les nausées, les vomissements et la diarrhée, étaient plus fréquents chez les patients âgés. Certains effets sur le SNC étaient également plus fréquents chez les patients âgés de ⩾ ans, y compris les étourdissements et les hallucinations. , ces chercheurs ont découvert un taux d’hyperglycémie chez les patients très âgés qui était plus élevé que chez les patients âgés de & lt; Plusieurs de ces cas sont survenus chez des patients âgés atteints de diabète non diagnostiqué ou borderline ou avec un dysfonctionnement rénal lié à l’âge qui a conduit à des concentrations de fluoroquinolone plus élevées que d’habitude. un suivi attentif des taux de glucose sanguin est recommandé chez les patients présentant des problèmes d’homéostasie du glucose ou chez les patients présentant un dysfonctionnement rénal sous-jacent. Bien que l’incidence soit rare, des cas de torsades de pointes ont été rapportés chez plusieurs patients âgés après traitement par fluoroquinolones hypokaliémie, hypomagnésémie, cardiopathie préexistante, allongement concomitant de l’intervalle QT, p. ex., antiarythmiques de classe IA ou III et insuffisance rénale. L’âge avancé a été associé à un risque accru d’hépatotoxicité pendant le traitement par antituberculeux. prendre isoniazide plus rifampicine,% des patients & lt; des années d’âge ont développé des taux d’aminotransférase augmentés, comparativement à% des patients ⩾ ans P = Deux études supplémentaires documentent des résultats similaires, non seulement avec l’hépatotoxicité, mais aussi avec d’autres effets indésirables graves significativement associé au taux de risque d’hépatite; % CI, – et rapport de risque de dyspepsie,; % CI, – Fait intéressant, le pyrazinamide était associé à l’incidence la plus élevée de tout effet indésirable grave et équivalait à l’isoniazide en ce qui concerne l’hépatotoxicité L’âge avancé est documenté comme l’un des nombreux facteurs de risque de néphrotoxicité associée aux aminoglycosides qu’une personne âgée aura besoin d’un traitement qui nécessite un dosage & gt; De nombreux patients âgés ayant un taux de créatinine sérique normal auront besoin d’un intervalle plus long, par ex. ou h, en particulier les patients ⩾ ans En outre, la méthode de dosage «une fois par jour» ou «intervalle prolongé» peut ne pas convenir aux personnes âgées La toxicité vestibulaire due à l’utilisation d’aminoglycosides peut être particulièrement dévastatrice, en particulier chez les personnes âgées dont les comorbidités ou les médicaments concomitants peuvent déjà prédisposer aux chutes. pour la toxicité vestibulaire induite par les aminoglycosides, l’âge, la dysfonction rénale, les fortes doses quotidiennes ou cumulatives et les médicaments ototoxiques concomitants tels que les diurétiques de l’anse ou la vancomycine. Dans une méta-analyse d’essais contrôlés randomisés, seul l’âge était un facteur de risque de cochlée auditive. toxicité après ajustement pour les variables confondantes Analyse de régression logistique reve Au cours de la réception des aminosides, l’audiométrie peut s’avérer utile en détectant la perte auditive à haute fréquence, qui précède habituellement la perte auditive clinique. Si l’aminoglycoside à long terme L’augmentation de l’âge et des concentrations élevées est également associée à une perte auditive et / ou à des acouphènes dus aux antibiotiques macrolides ou azalides et à la vancomycine. Dans de tels cas, l’ototoxicité est généralement associée aux doses maximales recommandées. , mais il est généralement réversible

Résumé

De nombreux facteurs, liés au patient et liés au traitement, contribuent aux pièges de l’utilisation des antimicrobiens chez les personnes âgées. La physiologie altérée entraîne une modification de la pharmacocinétique. La dose la plus appropriée chez une personne âgée peut ne pas être la dose généralement utilisée dans la population générale. Le risque de polypharmacie chez les personnes âgées nécessite un examen de la liste des médicaments du patient pour évaluer les interactions médicamenteuses potentielles. Cependant, cette étape n’est pas sans embûches, en raison du potentiel de plusieurs prescripteurs et d’une liste de médicaments incomplète. inévitable qu’un événement indésirable se produise Pour ces raisons, les cliniciens sont judicieux de prescrire judicieusement pour éviter les traitements inutiles et de surveiller de près toute thérapie antimicrobienne, aussi bénigne qu’elle puisse paraître

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels JCW a récemment reçu un financement de recherche de Merck et est membre d’un bureau de conférenciers pour Elan Pharmaceuticals CMF et HLC: no conflicts